Masculino de 56 años de edad, niega alérgicos o crónicos, ocupación mecánico automotriz. Refiere inicia su padecimiento actual hace un año con dolor lumbar insidioso posterior a caída desde su propio plano de sustentación, que remitió con tratamiento no especificado, comenta nueva exacerbación del dolor hace 5 días posterior a alzar objeto pesado en su trabajo, con lumbalgia de intensidad 8/10 que aumenta con la movilidad y disminuye con el reposo, acudiendo con facultativo quien inicia ketorolaco y complejo b, con leve mejoría de síntomas, refiere el dolor se irradia a miembro pélvico izquierdo, con sensación de parestesias en muslo y pierna, con disminución de la fuerza de la extremidad lo que en ocasiones condiciona claudicación de la extremidad durante la marcha, refiere ayer vuelve a presentar exacerbación del dolor, actualmente con intensidad de 9/10 de la escala visual análoga, motivos por los que acude. EF FC 70, FR 18, TA 100/60, Temp. 36, peso 81kg, talla 1.70. Alerta, facies dolorosa, posición antiálgica, hidratado, sin datos de focalización neurológica, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen globoso por panículo adiposo, con peristalsis normoactiva, extremidades sin edema, con pulsos normales, llenado capilar inmediato. Miembro pélvico izquierdo con atrofia de cuadríceps femoral, reflejos osteotendinosos patelar y aquíleo disminuidos, lasegue positivo izquierdo, patrick izquierdo, fuerza muscular 4/5. Columna lumbar con contractura muscular intensa, dolor a la palpación, movilidad activa y pasiva limitada para la flexión y extensión, marcha punta talón con dolor inmediato que detiene la marcha. Punto gatillo a nivel de articulación sacroiliaca izquierda.
Preguntas.
1- ¿Cuál es su diagnóstico?
2- ¿Qué factores de riesgo identifica en el paciente?
3- Como parte de la educación para la salud ¿qué recomendaciones le haría al paciente?
4- ¿Qué opina del tratamiento que se le dio al paciente de forma inicial?
5- ¿Qué manejo farmacológico indicaría al paciente?
6- ¿Cuál sería su manejo no farmacológico?
7- ¿Qué datos nos harían sospechar de lumbalgia mecánica?
8- ¿Qué datos nos ayudan a sospechar lumbalgia de etiología inflamatoria?
9- ¿Solicitaría en este paciente algún estudio de laboratorio o gabinete? ¿Cuál?
10- ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en lumbalgia?
11- ¿Cuándo citaría al paciente para su vigilancia y seguimiento?
12- ¿Considera que este paciente requiere incapacidad laboral? Si su respuesta es positiva ¿Cuántos días de incapacidad le extendería?
1- ¿Cuál es su diagnóstico?
ResponderEliminara. Lumbalgia con probable compromiso radicular
b. Sobrepeso IMC 28
2- ¿Qué factores de riesgo identifica en el paciente?
a. Sobrepeso, carga de objetos pesados, ocupación, flexión torsión del tronco, probables posiciones incorrectas
3- Como parte de la educación para la salud ¿qué recomendaciones le haría al paciente?
a. Se recomendaría llevar una dieta adecuada, apegar se a un programa regular de ejercicios de higiene de columna y evitar cargar objetos pesados en posiciones incomodas. Dar medidas de higiene postural en las que incluiría forma de levantar objetos, forma adecuada de sentarse, manejar y dormir.
4- ¿Qué opina del tratamiento que se le dio al paciente de forma inicial?
a. El tratamiento de primera elección es el paracetamol para el control inicial del dolor. En caso de continuar ya podría usarse un AINE, por lo que el tratamiento inicial fue incorrecto. De igual forma no existe evidencia de que la administración de vitamina B sea eficaz para el tratamiento del dolor lumbar inespecífico.
5- ¿Qué manejo farmacológico indicaría al paciente?
a. Le suspendería complejo B y ketorolaco, le iniciaría tratamiento con paracetamol 500 mg cada 8 hrs al cual le asociaría un AINE por un periodo de menos de 4 semanas. Debido a la exploración física de contractura lumbar intensa se le podría agregar al tratamiento un relajante muscular tipo no benzodiacepínico por un periodo de 4 a 7 días.
6- ¿Cuál sería su manejo no farmacológico?
a. Se recomendaría bajar de peso por medio de un equipo multidisciplinario, educar y dar medidas al paciente de higiene postural y dar ejercicios de flexión básicos, uso de compresas calientes en zona contracturada, continuar con las actividades diarias en medida de lo posible, en caso que requiera el reposo este deberá de ser de menor tiempo posible, envió a medico de rehabilitación.
7- ¿Qué datos nos harían sospechar de lumbalgia mecánica?
a. Inicio agudo, con duración de los síntomas menor a 4 semanas, con rigidez diurna de menos de 30 minutos, sin presencia de dolor nocturno, dolor que se exacerba al ejercicio. Sin presencia de hipersensibilidad en articulación sacro iliaca.
8- ¿Qué datos nos ayudan a sospechar lumbalgia de etiología inflamatoria?
a. La etiología inflamatoria normalmente comprende un cuadro que inicia en pacientes menores de 40 años, que es de forma insidiosa, con una duración de los síntomas mayor de 3 meses. Dolor nocturno frecuente que va a mejorar con el ejercicio y aumenta con el reposo. Presentan hipersensibilidad en articulación sacro iliaca con una marcada limitación de arcos de movimiento de la columna y con disminución de la expansión torácica.
9- ¿Solicitaría en este paciente algún estudio de laboratorio o gabinete? ¿Cuál?
a. Le solicitaría una placa AP y lateral de columna lumbar ya que presenta datos de déficit sensitivo-motor a la exploración física.
10- ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en lumbalgia?
a. Paciente con dolor lumbar o radicular asociado a signos de alarma; sospecha de síndrome de cauda equina; Dolor radicular sin signos de alarma que persiste durante más de 4-6 semanas sin mejoría, habiendo realizado un tratamiento adecuado; Características de lumbalgia inflamatoria deberá ser enviado al reumatólogo; Mandar a rehabilitación a pacientes con dolor lumbar recurrente o lumbalgia crónica; Envió a neurología a todo paciente con más de 6 semanas con dolor crónico de características atípicas , déficit neuromotor nuevo o progresivo.
11- ¿Cuándo citaría al paciente para su vigilancia y seguimiento?
a. A las 2 o 4 semanas de haber instituido el tratamiento.
12- ¿Considera que este paciente requiere incapacidad laboral? Si su respuesta es positiva ¿Cuántos días de incapacidad le extendería?
a. En mi opinión debido a las características de la exploración física y la actividad laboral que desempeña, si ameritaría incapacidad la cual se la extendería por 3 a 5 días.
Buena noche Dr. Carlos, gracias por sus valiosas aportaciones el foro, ya estamos casi terminando, ánimo la meta está cerca. Felicidades.
Eliminar1- ¿Cuál es su diagnóstico?
ResponderEliminarLumbalgia aguda (a descartar síndrome ciático)
Sobrepeso
2- ¿Qué factores de riesgo identifica en el paciente?
Edad, sobrepeso, ocupación de mecánico automotriz, antecedente de caída sobre su propio plano de sustentación. (Sería importante saber el mecanismo del trauma en esa caída, para saber si tiene relación con el padecimiento actual, al igual de saber si también existen factores psicosociales que estén exacerbando el cuadro)
3- Como parte de la educación para la salud ¿qué recomendaciones le haría al paciente?
Se debe de explicar la paciente que la lumbalgia es un proceso benigno que cursa con dolor en la región lumbar y que tiene buena evolución: durante el episodio de dolor se debe de evitar el reposo en cama, mantener el mayor grado de actividad física diaria posible que le permita su dolor, el analgésico con el que se inicia en este caso paracetamol es ara disminuir el dolor y que pueda permanecer activo. Es importante mencionarle que conozca los episodios de dolor y saber que se pueden repetir, por lo tanto se deben de tomar medidas en las tareas de la vida diaria como cargar objetos, escribir , planchar , etc.., hacer ejercicio de modo regular y evitar movimientos repetitivos y posturas prolongadas.
4- ¿Qué opina del tratamiento que se le dio al paciente de forma inicial?
El tratamiento para este tipo de padecimiento debe de ser escalonado, ya que se recomienda iniciar con paracetamol como primera línea y en caso de ser insuficiente para el alivio del dolor, se puede utilizar un AINE. Cabe mencionar que el empleo de la vitamina B no es recomendable.
5- ¿Qué manejo farmacológico indicaría al paciente?
Le indicaría paracetamol ya que es de primera elección tanto como para la lumbalgia aguda y crónica; teniendo menor incidencia de efectos adversos
En caso de emplear un AINE se sugeriría ibuprofeno, aun así si persistiera la molestia se puede combinar paracetamol con un AINE, pero es importante que no sea más de 4 semanas, en este caso se puede utilizar un relajante muscular no benzodiazepinico
6- ¿Cuál sería su manejo no farmacológico?
Seguir realizando sus actividades cotidianas siempre y cuando el dolor se lo permita, ya que es más recomendable que el reposo en cama, en este caso que el paciente tiene dolor severo con irradiación a miembros pélvicos el reposo en cama se limita a dos días.
Termoterapia en este caso calor local para el alivio del dolor.
Es importante recomendar al paciente interrumpir cualquier actividad o ejercicio que cause aumento de los síntomas.
Los programas de ejercicio aeróbico con mínimo esfuerzo lumbar (caminar, bicicleta, nadar) pueden iniciarse en las primeras 2 semanas en la mayoría de los pacientes con lumbalgia aguda. El ejercicio puede ser la base fundamental del tratamiento, recomendándose realizar ejercicios de fortalecimiento de la musculatura abdominal y lumbar entre 2 y 3 veces por semana
7- ¿Qué datos nos harían sospechar de lumbalgia mecánica?
Se presenta entre los 20 y 55 años, inicio agudo, afecta la región lumbosacra, glúteos o muslos, dolor que se modifica con la actividad física y con el tiempo, es de pronóstico bueno.
8- ¿Qué datos nos ayudan a sospechar lumbalgia de etiología inflamatoria?
Edad inferior a 40 años, de inicio gradual, rigides matinal marcada, dolor que no mejorase con el reposo, disminución de la movilidad en todas sus direcciones, artritis, elevación de reactantes de fase aguda y alteraciones radiográficas de columna dorsolumbar y/o sacroiliacas. AHF
9- ¿Solicitaría en este paciente algún estudio de laboratorio o gabinete? ¿Cuál?
ResponderEliminarRadiografía de columna lumbar AP y lateral, por el compromiso neurológico que presenta el paciente.
10- ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en lumbalgia?
Se recomienda enviar a pacientes con dolor lumbar o radicular asociado a signos de alarma para establecer un diagnóstico diferencial y estableces un tratamiento oportuno.
Síndrome de cauda equina, dolor radicular sin signos de alarma (déficit neurológico) que persiste durante más de 4 a 6 semanas sin mejoría, habiendo realizado un tratamiento adecuado.
En caso de ser dolor lumbar con características inflamatorias, artritis, elevación de reactantes de fase aguda y alteraciones radiográficas de columna dorsolumbar y/o sacroiliacas enviarlo a reumatología.
Envío a rehabilitación a los pacientes con dolor lumbar crónico ((más de 12 semanas) o recurrente
Neurología en todo paciente con más de 6 semanas de dolor crónico de características atípicas, déficit neuromotor nuevo o progresivo.
Medicina del trabajo a los pacientes trabajadores con más de 6 semanas de incapacidad y que se requiere comprobar mayor incapacidad o por incapacidad prolongada.
11- ¿Cuándo citaría al paciente para su vigilancia y seguimiento?
La siguiente consulta seria entra las 2 a 4 semanas para evaluar la respuesta al tratamiento
12- ¿Considera que este paciente requiere incapacidad laboral? Si su respuesta es positiva ¿Cuántos días de incapacidad le extendería?
Si. Acorde a lo encontrado al interrogatorio, exploración física y su ocupación que es un trabajo pesado; de acuerdo a la GPC al ser dolor lumbar severo se recomienda la reincorporación en 35 días, sin embargo le expediría la paciente 7 días de incapacidad y nueva cita de 2 a 4 semanas para revalorar si hay mejoría en la evolución del cuadro.
Buena noche Dra. Norma, gracias por sus atinadas aportaciones en el caso, la felicito por su ahinco y compromiso, ya estamos cerca de la final de la revisión de GPC ojalá les sea de utilidad.
EliminarBuenas noches estoy de acuerdo con el planteamiento de tus respuestas, cabe mencionar que otro punto que caracteriza a la limbalgia mecánica son antecedentes como ocupacionales y/o traumatismos previos
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