Masculino de 55 años de edad, con los siguientes antecedentes:
heredofamiliares padre hipertenso, finado por infarto agudo al miocardio, madre
con diabetes mellitus tipo 2. APP. alcoholismo ocasional semanal sin llegar a
la embriaguez, tabaquismo a razón de 2 cigarrillos al día actualmente, iniciado
a los 16 años a razón de 5 cigarros diariamente, IT 3.9 , hipertensión arterial sistémica desde
los 35 años de edad, en manejo con metoprolol 100mg cada 12horas, con elevación
persistente de las cifras de tensión arterial, en dos ocasiones presentó
disminución de la atención y desorientación en tiempo por lo que acudió al
servicio de urgencias, se le diagnosticó encefalopatía hipertensiva. Acude por
presentar cefaleas matutinas de intensidad 8/10, holocraneana, opresiva, sin
irradiaciones, ni fenómenos que lo modifiquen y con duración diaria de 4 a 6
horas, acompañada de acúfenos.
EF. FC 56x´, FR 18x´, TA 168/104, peso 100kg,
talla 1.63m. PA 110. Masculino alerta, hidratado, orientado en las 3
esferas, adecuada coloración tegumentaria, fondo de ojo con espasticidad
arterial, campos pulmonares bien
ventilados sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos de buen tono e
intensidad, con reforzamiento de segundo ruido, con choque de la punta fuera de
la línea medio clavicular, sin soplos. Abdomen blando, depresible, no doloroso,
con peristalsis normoactiva. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar
inmediato, sin edema, pies sin úlceras, reflejos osteotendinosos normales,
fuerza conservada, sensibilidad sin alteraciones. Sus laboratoriales reportan: colesterol
205, triglicéridos 180, ácido úrico 9, glucosa 122, creatinina 1.3.
Preguntas en relación al caso clínico:
1- ¿Qué diagnóstico establecería en este paciente?
2- De acuerdo a la clasificación europea para la
hipertensión arterial ¿en qué grado de hipertensión se encontraría este
paciente?
3- ¿Cuál sería el manejo farmacológico que le
daría al paciente y por qué? Fundamente su respuesta.
4- ¿Qué factores de riesgo identifica en el
paciente?
5- ¿Cómo le daría las indicaciones del manejo no farmacológico?
6- ¿Qué otras acciones sería pertinente realizarle
como parte de su protocolo de estudio?
7-¿En qué momento derivaría al paciente a
un segundo nivel de atención y por qué?
Diagnósticos:
ResponderEliminar1. HTA grado 2: por el antecedente de ya tener diagnostico de hipertenso y por que sus cifras tensionales entran en la clasificación de grado 2
2. Síndrome metabólico: ya que cuenta con glucosa en ayuno alterada, trigliceridos elevados, cifras de TA alteradas por lo tanto cumpliendo 3 de los cinco criterios para el diagnostico
3. Hiperuricemia
4.Obesidad grado 2: por IMC 37.6
2.-hipertensión grado 2
3.-IECAS o ARAII debido a que empieza a presentar datos de daño renal sin embargo en caso de que esto no sea suficiente se puede escalar con un calcioantagonista sobre todo en este paciente ya que son considerados metabólicamente neutros. Aunque la GPC recomienda en mayores de 55 años emplear tiazidas en este paciente estaria contraindicado ya que las tiazidas elevan el acido urico así como la glucosa sin embargo se podria dar otro diurético que no perteneciera a dicho grupo. Seria importante que al momento de cambiar el betabloqueador se baje la dosis de una forma escalada antes de descontinuarlo ya que si no se podria presentar un hipertensión reactiva.
4.-Antecedentes heredofamiliares, tabaquismo, obesidad, glucosa alterada, dislipidemia, edad , sexo.
5.- Dejar de fumar, ejercicio aerobico mas de 150 minutos por semana a intensidad moderada, disminución de la ingesta de sal (dieta DASH) y alcohol, dieta baja en grasas saturadas y rica en frutas y verduras. Perdida de peso ya que cada 10 kg puede llegar a bajar la TA sys 10mmHg.
6. Debe de efectuarse biometria hemática formula roja, creatinina sérica, electrolitos séricos (Na, K, Ca), colesterol total y triglicéridos, placa de tórax y electrocardiograma de 12 derivaciones.
7. Sospecha de hipertensión secundaria renovascular o endocrina, crisis hipertensiva o en caso de que el paciente requiera un cuarto fármaco para el control.
1. ¿Qué diagnóstico establecería en este paciente?
ResponderEliminar-Hipertensión arterial Grado ll
-Obesidad grado ll
-Hiperuricemia
-Cardiopatía hipertensiva
-Hipercolesterolemia a descartar dislipidemia
2- De acuerdo a la clasificación europea para la hipertensión arterial ¿en qué grado de hipertensión se encontraría este paciente?
-Hipertensión arterial grado ll
3- ¿Cuál sería el manejo farmacológico que le daría al paciente y por qué? Fundamente su respuesta.
Retiraria el metoprolol, ya que ha sido utilizada durante largo tiempo y no se observa mejoria e iniciaría terapia combinada, ya que de acuerdo a la guio europea, la combinación de betabloqueantes con el resto de antihipertensivos es posible pero las evidencias son menores
Combinaría un IECA ya que es nefropotector y beneficiaria al paciente, mas una tiazida por recomendación de la GPC en pacientes con EVC
4- ¿Qué factores de riesgo identifica en el paciente?
-Antecedentes heredofamiliares de padre hipertenso, finado por infarto agudo al miocardio
T-abaquismo IT 3.9, y que actualmente sigue fumando
-IMC 37.63 POR LO QUE SE EMCUENTRA EL PACIENTE EN OBESIDAD GRADO ll,
-El paciente ya ha presentado daños a órganos blancos por lo que son factores de riesgo para progresión de daño a nivel cerebral, ocular y renal.
5- ¿Cómo le daría las indicaciones del manejo no farmacológico?
-Actividad física minino 30 minutos al día, durante 5 días y dieta hipo sódica, baja en alimentos grasos, aumentar el consumo de frutas y vegetales, con estas medidas el paciente además lograra disminución de peso.
-Dieta DASH
-Disminuir el consumo de productos con cafeína
-Manejo del estrés mediante terapias conductuales
-Suspensión del habito tabáquico, si el paciente considera no poder solo se le pueden sugerir grupos de ayuda
Todas las medidas anteriores pueden disminuir hasta 10mm hg en la presión sistólica del paciente
6- ¿Qué otras acciones sería pertinente realizarle como parte de su protocolo de estudio?
Complementar con
-Exploración física neurológica, Exploracion vascular debido al antecedente de cardiopatía hipertensiva y los datos que se proporcionan en el caso clínico, sobre la exploración fisica.
-Estudios de laboratorio: bh, perfil lipídico. Electrolitos séricos, ego y depuración de creatinina en 24 hrs
-Radiografía de tórax
-Electrocardiograma y ecocardiogrma
7-¿En qué momento derivaría al paciente a un segundo nivel de atención y por qué?
En caso de que el paciente curse con cisis hipertensiva, ya que podría dañar a algun otro órgano blanco o causar otro EVC
En caso de que la terapia combinada de 3 farmacos ya no funcione y se tenga que agregar un cuarto medicamento.
Cuando el pacinete tenga una HAS de dificl control, o se sospeche de daño a órgano blanco, en este caso se podría enviar al paciente a oftalmología y cardiología por el riesgo cardiovascular alto para valoración
Anualmente se puede enviar a medicina interna para detectar y controlar a tiempo la aparición de nuevas lesiones en órganos blanco
Estoy de acuerdo por lo expuesto con Norma, sin embargo creo que debido a las comorbilidades y estado del paciente, se tendria que intentar evitar el uso de tiazidas ya que esta comprobado que estas aumentan acido urico, glucosa, trigliceridos y colesterol, parametros que este paciente tiene en descontrol.
ResponderEliminarEstoy de acuerdo con lo del tratamiento con tiazadas, aúnq se podría usar combinación con algún otro diuretico que no lo descontrolada más de lo que ya está el paciente, por ejemplo un diuretico de asa
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ResponderEliminarBuen día, agradezco sus valiosas aportaciones, antes que nada considero importante el agregar a tus diagnósticos Carlos el de tabaquismo y alcoholismo, enfermedades que han ido en aumento y que, como son toleradas a nivel social, muchas veces pasan desapercibidas como patologías que requieren un manejo oportuno pues sus efectos colaterales son considerables en cuando al daño que pueden ocasionar en la salud de la persona. Por otra parte, este paciente tiene descontrol hipertensivo mas bradicardia, la opción de aumentar la dosis de metoprolol se contraindica porque puede disminuir más la frecuencia cardiaca y está contraindicado de forma parcial en presencia de síndrome metabólico y alteraciones de la glucosa, ahora bien, como el paciente no tiene antecedentes de angina o infarto se puede cambiar a otro antihipertensivo sin olvidar que el retiro del beta bloqueador debe realizarse de manera progresiva, dando como monoterapia un calcio antagonista por ejemplo nifedipino 30mg; el verapamilo por su efecto podría disminuir frecuencia cardiaca por lo que no se recomendaría su uso. Otro fármaco alterno como monoterapia pudiera ser el losartán tabletas de 50mg pues no causa alteraciones del ritmo ni tampoco en los niveles de glucosa y sus efectos adversos son muy leves.
ResponderEliminarAhora bien, en cuanto a las medidas no farmacológicas hay que ser más explícitos en la información que damos a los pacientes, ellos están en su derecho de saber qué pueden obtener de las modificaciones en el estilo de vida que incluyen: disminución de peso (por cada 10kg de peso arriba del peso ideal aumenta la presión arterial 2-3mmHg la sistólica y 1-2mmHg la diastólica), reducir la ingesta de sodio a 2.5-3g/d, ingesta de 5 a 7 frutas y verduras al día con alto contenido en potasio, baja en grasas saturadas y totales (disminuye TA 8-14mmHg), disminuir el consumo de café (más de 5 tazas al día aumenta la TA 1-2mmHg), ejercicio aeróbico 30-60min 3 a 5 veces a la semana, promoción para suspender hábito tabáquico, ingresar a grupos de apoyo y consejo profesional.