Femenino de 58 años de edad, alérgica a la penicilina, con diabetes
mellitus tipo 2 de 10 años de evolución en tratamiento con glibenclamida
5mg 1x2 y metformina 850mg 1x1, actualmente niega polidipsia o polifagia,
refiere disuria, poliuria, polaquiuria y fetidez urinaria de 7 días de
evolución, niega náusea, vómito o fiebre acompañantes. Laboratorios: glu 184,
col 320, tgc 240, a .
úrico 6, urea 68, creatinina 2.3, hb 11, hto 33.2, vcm 74, mch 27, mchm 30,
plaquetas 131mil, leu 13mil, neu 88%, lin 2%, mon1%. EGO ph 7, dens 1028, leu
8-10x campo, bacterias 3 cruces, células epiteliales 2 cruces, glucosa 2+,
proteinas trazas. EF. FC 80x´, FR 18x´, TA 140/80, Temp. 36.9°C, peso 80kg,
talla 1.50m. Alerta, hidratada, orientada en las 3 esferas, campos pulmonares
bien ventilados, sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos de buen tono e
intensidad, abdomen globoso por panículo adiposo, doloroso en puntos ureterales
superior y medio izquierdos, giordanos negativos, peristalsis normoactiva,
extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, edema en tercio
distal de piernas +, fuerza 5/5, reflejos osteotendinosos normales,
sensibilidad conservada, sin úlceras en pies.
Preguntas.
1- ¿Qué diagnósticos establece en la paciente?
2- ¿Considera que su tratamiento es el adecuado?
¿Por qué?
3- ¿Modificaría su tratamiento hipoglucemiante? Si
su respuesta es sí, ¿qué cambios le realizaría?
4- ¿Agregaría algún otro tratamiento
farmacológico? ¿Cuál?
5- ¿Qué factores de riesgo identifica en la
paciente?
6- ¿Qué medidas no farmacológicas indicaría a la
paciente?
7- ¿Cuáles son sus metas terapéuticas en esta
paciente?
8- ¿Qué criterios de envío a segundo nivel tiene
esta paciente y a que servicio derivaría?
9- Menciones 5 recomendaciones que le haría a la
paciente para el cuidado de sus pies.
10- ¿Considera oportuno la derivación de la
paciente a otros servicios de esta UMF? ¿A cuáles?
1- ¿Qué diagnósticos establece en la paciente?
ResponderEliminarSíndrome metabólico
Diabetes Mellitus 2
Infección de vías urinarias
Nefropatia diabética, (Insuficiencia renal moderada KDQUI 3)
2- ¿Considera que su tratamiento es el adecuado? ¿Por qué?
Si fue adecuado en su momento, ya que se recomienda iniciar con metformina al diagnóstico de DM2 y en caso de no responder, se puede combinar tratamientos, en este caso una biguanida con sulfonilurea. Sin embargo la paciente lleva 10 años d evolución y no se menciona ninguna modificación de esquema y la paciente se encuentra descontrolada. También se debe tomar en cuenta que se debe de evitar la metformina en estadios 3 en adelante, ya que puede causar inestabilidad en la función renal
3- ¿Modificaría su tratamiento hipoglucemiante? Si su respuesta es sí, ¿qué cambios le realizaría?
Si, retiraría la Glibenclamida, ya que con las sulfonilureas hay riesgo de aumento d peso en la paciente y la paciente es obesa
Insulina NPH en dosis única nocturna
4- ¿Agregaría algún otro tratamiento farmacológico? ¿Cuál?
Losartan como nefropotector, debido a nefropatía diabetica
Pravastatina y bezafibrato por la dislipidemia que presenta
5- ¿Qué factores de riesgo identifica en la paciente?
Obesidad con IMC 35.5, tiempo de evolución de la Diabetes Mellitus para nefropatía diabetica
Niveles de TA que maneja la paciente se encuentra dentro del rango normal alto se debe de vigilar y disminuir con cambios en el estilo de vida durante 3 meses y Dislipidemia como factor de riesgo cardiovascular para cardiopatía isquémica
6- ¿Qué medidas no farmacológicas indicaría a la paciente?
Modificaciones en el estilo de vida, alimentación hipocalórica, hiposodica, baja en grasas saturada, alta en fibra, baja en proteínas y ejercicio físico, ayudando a la disminución de peso, control de glicemia y dislipidemia
Reforzar conductas de Automonitoreo sobretodo por que se iniciara insulina, para evitar cmplicaciones agudas como la hipoglucemia
Refuerzo de vacuna antineumococcica cada 5 años y anualmente vacuna de influenza
7- ¿Cuáles son sus metas terapéuticas en esta paciente?
Hb1Ac <7%,
Presión arterial ≤ 130/80 mmHg
Triglicéridos ≤150 mg/dL
LDL colesterol ≤100mg/dL
Colesterol total ≤200 mg/dL
IMC < 25 circunferencia de cintura <80
8- ¿Qué criterios de envío a segundo nivel tiene esta paciente y a que servicio derivaría?
Medicina Interna y/o endocrinología: paciente con mal control metabolico crónico a pesar de modicaciones terapéuticas
Nefrologia: cuendo la filtración se encuentre <60 ml/min. ERC etapa 3 valoración anua
Oftalmología: revisión subsecuente al año o antes por indicación por el especialista.l
9- Menciones 5 recomendaciones que le haría a la paciente para el cuidado de sus pies.
- lavado diario de los pies usando esponja o cepillos blandos, duración del avado 5 a 10 minutos, aseo detenido en espacios interdigitales
- secado de pies con toalla suaves, no frotar.
-Hidratar la piel de los pies con loción emoliente (lanolina o vaselina pura) colocar capa ligera, evitar talcos
-cuidado de las uñas, con uso de tijeras romas, no dejarlas cortas
-Uso de calzado terapéutico o deportivo pero que sea comodo
-Revisión visual de la calidad del calzado en busca de deterioro, introducir su mano para detectar zonas que puedan causar fricción con el pie o humedad
10- ¿Considera oportuno la derivación de la paciente a otros servicios de esta UMF? ¿A cuáles?
Nefrología por IRC 3, para evitar progresión y un manejo oportuno
Estomatología cuidado cada 6 meses
Oftalmología para detección de retinopatía diabética oportuna por los factores de riesgo que tiene la paciente
Buena noche Dra. Norma, gracias por sus comentarios. Considero necesario el recordarle la importancia de dar diagnósticos completos, en este caso si se trata de una diabetes mellitus tipo 2 el establecer si está controlada o descontrolada porque de ello depende el que se deje el mismo tratamiento o bien se hagan reajustes al mismo. Por otra parte ya revisamos las infecciones del tracto urinario de tal forma que lo mejor es evitar diagnósticos como infección de vías urinarias y más bien categorizarlos, es decir, es una cistitis aguda, una crónica, es recurrente, es persistente, o bien se trata de una pielonefritis o una bacteriuria asintomática.
EliminarAhora bien, en relación a los comentarios sobre el tratamiento, en este caso, más que preocuparnos por las alteraciones en el peso hay que tener presente que los pacientes con enfermedad renal crónica cuando usan glibenclamida a dosis altas tienen mayor riesgo de presentar cuadros de hipoglucemia, de tal forma que en esta paciente lo más recomendable es el inicio de la insulina como su tratamiento, tal como nos lo refiere más adelante. Aunado a ello, en relación al uso de estatinas y fibratos le invito a revisar la GPC de dislipidemias en donde se indica la necesidad de solicitar un perfil lipídico completo pues si LDL se encuentra entre 100 y 129 y HDL <50mg/ml con triglicéridos de 150 a 399 el manejo inicial será con modificaciones en el estilo de vida con nueva valoración en 6 meses con perfil de lípidos para entonces revalorar inicio de manejo farmacológico.
1 DIAGNOSTICOS
ResponderEliminar1 DM 2 en descontrol
2 infeccions de vias urinarias inferiores
3 dislipidemia a base de HIPERTRIGLICERIDEMIA e Hipercolesterolemia
4 insuficiencia renal crónica KDOQI IV TFG 23 por MDRD
5 anemia microcitica hipocromica
6 obesidad grado II IMC 35.6
2. No es correcto ya que la paciente entra en KDOQI 4 por lo que la metformina estaría contraindicada por el riesgo de acidosis metabólica.
3. Lo recomendable seria iniciar tratamiento con insulina y suspender la metfomina y glibenclamida debido al grado de afección renal de este paciente.
4. Iniciaría IECAS como nefroportectores así como con estatinas ya que esta comprobado que disminuyen el riesgo de evento cardiovascular en pacientes diabeticos por sus efectos pleitrópicos al mismo tiempo que ayudarían a controlar colesterol. También después de observar los efectos del estilo de vida sobre los triglicéridos y en caso de continuar altos o elevarse mas, consideraría iniciar Fenofibrato ya que es el único fibrato que no aumenta el riesgo de miositis al ser combinado con estatinas. El tratamiento en este paciente para su infección de vías urinarias debido a sus características podría ser iniciado con TMP/SMX ajustado a función renal.
5. Diabetes, infección de vías urinarias ya que es de las causas principales del descontrol metabólico en el paciente diabético, obesidad grado II, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia , nefropatía diabética.
6. Tiene que reforzar cambios en la dieta apoyado por el servicio de nutrición debido a las múltiples comorbilidades que tiene el paciente, ejercicio mínimo 150 min por semana a una intensidad moderada, debe bajar mínimo 8-10% de su peso para que se empiece a ver reflejado en su control metabólico.
7. Glucosa en ayuno: 70 a 130 mg/dL
Glucosa post prandial < 180 mg/dL
HBA1C: menor a 7%
Presión Arterial < 130/80
TG < 150
LDL < 100
Colesterol T: < 200
IMC < 25
Circunferencia cintura <80cm
8. Nefropatía diabética con TFG menor a 30 por MDRD por lo que tendría que ser enviado a nefrología a la brevedad. En caso de no haber acudido recientemente al oftalmólogo debería ser enviado para su revisión anual. También tendría que ser enviado a medicina interna debido a la gran progresión de su enfermedad y sus múltiples patologías.
9.
-Las uñas deben cortarse tras el lavado de los pies, cuando estén blandas y limpias
-Aplicar loción hemoliente tras el secado (vaselina pura o lanolina) en una fina capa mediante un ligero masaje
-No se debe de aplicar pomada entre los dedos
-Revisar diariamente los pies tras el lavado
-Al comprar calzado elegirlo al final del cuando los pies están mas edematizados
10. Lo enviaría al servicio de nutrición ya que debido a múltiples complicaciones refiere una dieta especifica para llegar a metas y a trabajo social para que sea incluido en algún grupo de enfermedades crónico-degenerativas.
Buena noche Dr. Carlos, gracias por su participación.
EliminarAlgo importante es estudiar al paciente en su totalidad, identificar factores de riesgo para dar además una atención preventiva y no solo curativa. En su caso identifica de forma adecuada la presencia de anemia en la paciente, solo faltaría mencionar por una parte la trombocitopenia y por otra, la elevación de las cifras de tensión arterial reportadas pues habrá que descartar o corroborar la presencia de hipertensión arterial, lo cual no sería raro debido a la nefropatía que presenta la paciente.
Por otro lado, en relación al uso de la fórmula MDRD vs la de Cockcroft Gault, si bien es cierto que la primera es más específica, el problema al que nos enfrentamos en primer nivel es la falta de cuantificación de albúmina en el laboratorio pues este estudio se encuentra fuera de los estudios que se realizan en primer nivel en la mayoría de las unidades de atención médica de primer nivel. De todas formas, ambas nos dan un estimado del grado de daño o de la función renal residual que tiene la paciente.
Para finalizar, recuerde que también es importante que se revise y realice en los pacientes la atención preventiva integrada para un manejo del paciente adecuado. No olvidar también que el envío a Dental para identificación de lesiones odontológicas y su tratamiento, o bien como preventivo aplicación de fluor, limpieza dental también es importante como parte del manejo integral del paciente. Por otro lado, la derivación a Psicología para manejo de entorno psicosocial y manejo complementario de depresión, ansiedad, trastornos alimenticios en caso de haberlos será también de gran importancia para alcanzar las metas terapéuticas. El envío a nutrición para modificaciones en la alimentación se hará de la siguiente manera: con 12-15% de grasas monoinsaturadas y saturadas <7%, colesterol <300mg/d, fibra >14g/1000cal, proteínas 0.3g /kg/d, Na <2.4g/d). Y para finalizar el envío a DIABETIMSS en donde se engloban cada uno de los anteriores de forma conjunta.
estoy de acuerdo con carlos en el retiro de hipoglucemiantes orales e inicio con insulina, sin embargo eel estadio de la paciente de IRC por calculo de Cockcroft - Gault el calculo sale de 33.6, ubicandolo en el astaio anteriomenete mencionado
ResponderEliminarolvide poner el tratamiento para IVU, pero le adminitraria trimetropim/sulfametoxazol
Estoy de acuerdo lo de Cockcroft sin embargo se ha comprobado que la fórmula de MDRD suele ser mas exacta, aunque las dos pueden ser utilizadas. Aunque de las dos formas el tratamiento practicamente seria el mismo.
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