Femenino de 6 años de edad, es traída a consulta por la madre, refiere
los siguientes antecedentes: AHF madre
asmática, padre con rinitis alérgica y fumador activo. APNT. Producto de la G 1, embarazo normoevolutivo de
término, nacida por cesárea por DCP, sin complicaciones perinatales, peso
2750g, talla 52cm, apgar 9. Lactancia
materna nula, alimentada con fórmula desde el nacimiento, ablactada a los 4
meses de edad con papillas. Cuadro de
inmunizaciones al corriente. APP. Dermatitis atópica diagnosticada a los 2
meses de edad, en manejo con fórmulas magistrales, hiperreactividad bronquial
diagnosticada a los 2 años de edad. APNP.
Habitan casa tipo urbano que cuenta con todos los servicios intra y
extradomiciliarios, con ventilación deficiente por vecinos que crían gallinas,
contacto con 2 gatos los cuales tienen acceso a la casa. Alimentación adecuada
en calidad y cantidad. PA. Refiere la madre en último año su hija ha presentado
infecciones de vías aéreas altas de repetición, cursando con sibilancias en
últimos 3 eventos ameritando uso de inhaladores con mejoría de síntomas.
Actualmente refiere tos seca nocturna 2 días a la semana, sin referir datos de
dificultad respiratoria ni datos de proceso infeccioso agudo a nivel faríngeo,
comenta además en la escuela el maestro de educación física le refiere en
ocasiones su hija deja de realizar deporte por falta de aire. EF. Peso 16.5kg, talla 1.10m, FC 90x’, FR
21x’, Temp. 36.5C. Femenino alerta, hidratada, adecuada coloración tegumentaria,
amígdalas hipertróficas, crípticas, sin exudados ni hiperemia, narinas con
hipertrofia de cornetes y mucosa pálida, sin rinorrea. Tórax sin tiraje
intercostal ni disociación tóraco-abdominal, no retracción xifoidea. Campos
pulmonares bien ventilados, sin sibilancias ni estertores en este momento.
Ruidos cardiacos de buen tono e intensidad. Abdomen blando, depresible, con
peristalsis normoactiva. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar
inmediato, sin cianosis. Piel con xerosis generalizada, liquenificación en
huecos popliteos y pliegue de antebrazo.
Preguntas:
1- ¿Qué diagnóstico establece en esta paciente?
2- ¿Qué factores de riesgo inherentes al huésped
identifica en la paciente?
3- ¿Qué factores de riesgo ambientales identifica
en la paciente?
4- ¿Qué es el IPA y en qué consiste?
5- ¿Qué estudios complementarios solicitaría a la
paciente como parte de su protocolo de estudio?
6- Si fueran positivos ¿ según la gravedad y de
acuerdo a la GINA
como clasificaría a la paciente?
7- ¿Qué manejo farmacológico le indicaría a la
paciente y por qué?
8- ¿Qué medidas no farmacológicas le recomendaría
a la madre y a la paciente?
9- Menciones 3 criterios de referencia a segundo
nivel en asma crónica.
1- ¿Qué diagnóstico establece en esta paciente?
ResponderEliminar-Asma leve persistente
-Rinitis alérgica
-Dermatitis atópica
-Talla y peso bajos para la edad
2- ¿Qué factores de riesgo inherentes al huésped identifica en la paciente?
- Antecedente heredofamiliar de madre asmática y padre con rinitis alérgica
- Antecedente personal de dermatitis atópica
3- ¿Qué factores de riesgo ambientales identifica en la paciente?
-Exposición pasiva a humo de tabaco, ausencia de lactancia materna, convivencia con gatos, deficiente ventilación por las gallinas que crían los vecinos
4- ¿Qué es el IPA y en qué consiste?
Es el ÍNDICE PREDICTIVO DE ASMA, que nos permite detectar a los lactantes con sibilancias recurrentes que tienen riesgo de desarrollar asma en la edad escolar, basándose en antecedentes de sibilancias antes de los 3 años de edad, más 3 episodios de sibilancias en el último año y UN factor de riesgo mayor (dx de asma o dermatitis atópica en alguno de los padres) y DOS de tres factores de riesgo menor (diagnóstico de rinitis alérgica, sibilancias no relacionados con resfriados y eosinófilos en sangre periférica > 4%)
4- ¿Qué estudios complementarios solicitaría a la paciente como parte de su protocolo de estudio?
Espirometria con test de broncodilatador
Pruebas cutáneas con alérgenos
BH completa para valorar eosinofilia
Para confirmar el diagnóstico de rinitis alérgica eosinofilos en moco nasal
5- Si fueran positivos ¿según la gravedad y de acuerdo a la GINA como clasificaría a la paciente?
Asma leve persistente acorde a la GINA 2004
7- ¿Qué manejo farmacológico le indicaría a la paciente y por qué?
B- agonista2. Salbutamol inhalado, se recomienda en este tipo de pacientes porque además de funcionar como recate, se puede utilizar 15 minutos antes de empezar actividad física, así ya no se vería limitada a nivel escolar durante sus actividades físicas.
Esteroide en este caso se recomienda la Budesonida 1 inhalación cada 24 horas, basándonos en el tratamiento escalonado acorde a la GINA
Montelukast 4mg al día, ayudando a la prevención de síntomas diurnos, nocturnos del asma, así como también de bronco constricción inducida por el ejercicio y alivio de síntomas de rinitis alérgica.
8- ¿Qué medidas no farmacológicas le recomendaría a la madre y a la paciente?
Alejar a la pequeña de la exposición de humo de tabaco por parte de su padre
Evitar animales con pelo dentro de la casa en este caso los gatos
Sugerir limpieza en casa, para disminución de polvo.
9- Menciones 3 criterios de referencia a segundo nivel en asma crónica.
Historia de exacerbación severa.
Asma complicada con otras patologías, ej rinosinusitis, ERGE.
Asma no controlada aun con el tratamiento escalonado
Cuando se requiere educación adicional: evitar alérgenos, falta de adherencia la tratamiento, entrenamiento para dispositivos de inhalación
1- ¿Qué diagnóstico establece en esta paciente?
ResponderEliminar-Asma crónica
- Dermatitis Atópica
2- ¿Qué factores de riesgo inherentes al huésped identifica en la paciente?
Madre asmática y padre con rinitis alérgica. Lactancia materna nula. Ablactación temprana. Antecedente de dermatitis atópica e hiperreactividad bronquial.
3- ¿Qué factores de riesgo ambientales identifica en la paciente?
Alergenos ambientales como humo de cigarro, contacto con gatos, mal ventilación por vivir junto a gallinero. Contaminación ambiental al vivir en medio urbano.
4- ¿Qué es el IPA y en qué consiste?
Es un indice predictivo de asma para detectar a los latantes con sibilancias recurrentes o asma que tienen riesgo de desarrollar asma persistente en la edad escolar.
Se usa en pacientes que presentan mas de tres episodios de sibilancias antes de los 3 años de edad. Y se considera positivo si tienen uno de los factores de riesgo mayores o dos de los menores.
5- ¿Qué estudios complementarios solicitaría a la paciente como parte de su protocolo de estudio?
Espirometria con test broncodilatador y en caso de que fuera negativo un estudio de variabilidad del flujo espiratorio medio.
En caso de exacerbación le solicitaría una radiografía de tórax.
6- Si fueran positivos ¿ según la gravedad y de acuerdo a la GINA como clasificaría a la paciente?
Asma persistente moderada
7- ¿Qué manejo farmacológico le indicaría a la paciente y por qué?
Beta 2 agonistas de corta duración para las crisis y tratamiento de control con glucocorticoides inhalados a dosis bajas y Beta 2 agonistas de larga duración
8- ¿Qué medidas no farmacológicas le recomendaría a la madre y a la paciente?
Evitar contacto con el humo de tabaco. Evitar alimentos que precipiten los síntomas. Lavar sabanas y cobijas semanalmente, colocar en las almohadas y colchones cobertores especiales.Remover a los animales del hogar. Reducir humedad en la casa.
Identificar posibles alergenos y evitarlos.
9- Menciones 3 criterios de referencia a segundo nivel en asma crónica.
Paciente en riesgo de asma fatal, historia de exacerbación severa, signos y síntomas atípicos o si existe duda en el diagnóstico. Asma no controlada aún con el tratamiento escalonado sugerido.
Gracias por su participación, les faltó la realimentación a sus compañeros, recuerden que es la segunda parte de la actividad académica en este blog y que les permite realizar una nueva revisión del tema para poder dar un punto de vista. Hoy quiero compartirles mi análisis:
ResponderEliminar1- Hiperreactividad bronquial, probable asma. Dermatitis atópica. Amigdalitis crónica. Desnutrición de primer grado según Gómez. Probable rinitis alérgica (faltaría interrogar síntomas de rinitis alérgica y solicitar eosinófilos en moco nasal y eosinófilos en sangre periférica).
2- Genes que predisponen a la atopia (antecedente de madre asmática y padre con rinitis alérgica), género femenino. La presencia de dermatitis atópica aunado a la sensibilización a las proteínas de huevo eleva en un 80% la probabilidad de desarrollar asma a los 4 años de edad.
3- Intradomiciliario: ventilación deficiente, contacto con epitelio de animales (gatos). Extradomiciliarios: exposición a polvos de excretas de gallinas y sus plumas con probables ácaros, tabaquismo pasivo, contaminación ambiental (vive en zona urbana), alimentación (ausencia de lactancia materna).
4- El índice predictivo del asma (IPA) permite detectar a los lactantes con sibilancias recurrentes que tienen riesgo de desarrollar asma en la edad escolar. Se basa en el antecedente de sibilancias antes de los 3 años de edad, más 3 episodios de sibilancias en el último año y un factor de riesgo mayor (diagnóstico de asma o dermatitis atópica en alguno de los padres) y 2 de los 3 factores de riesgo menores (diagnóstico de rinitis alérgica, sibilancias no relacionadas con resfriados y eosinófilos en sangre periférica >4%).
5- Espirometría con test broncodilatador. Si ésta fuera normal no se excluye el diagnóstico y obliga a realizar el estudio de variabilidad de la fuerza espiratoria mínima. La variabilidad del FEM de 20% apoya el diagnóstico de asma. La biometría hemática completa nos permitirá identificar porcentaje de eosinófilos en sangre periférica. Para corroborar diagnóstico de rinitis alérgica además se agregaría medición de eosinófilos en moco nasal. También podría ser de utilidad la medición de IgE total sérica y la realización de pruebas cutáneas.
6- Asma persistente moderada.
7- Uso de beta agonista de acción rápida de rescate en caso de agudización de asma (salbutamol) y como preventivo en asma inducida por ejercicio 15 minutos antes del ejercicio (reduce la incidencia y gravedad de la broncocostricción inducida por el ejercicio). Como tratamiento controlador de primera elección es la combinación de esteroides inhalados con antileucotrienos, otra opción es el uso de esteroide mas beta agonista inhalado (formoterol con budesonida y que puede ser utilizado tanto de rescate como controlador). De no haber mejoría deberá aumentarse dosis de esteroide inhalado o combinar dosis baja de glucocorticoide con un modificador de leucotrienos. Se recomienda uso de espaciador para mejor entrada de medicamentos en vías aéreas, reducir los efectos secundarios en orofaringe y la absorción sistémica.
8- Lavar sábanas y cobijas semanalmente con agua caliente y secar al sol o en secadora caliente. Reemplazar las alfombras por piso, especialmente en los cuartos). No estar en contacto dentro del hogar con animales y bañar a la mascota una vez a la semana. Mantener ventilada la casa por la mañana y cerrar puertas y ventanas por las tardes, tratar de evitar salir cuando existe mayor concentración de polen. Reducir la humedad en la casa y limpiar áreas húmedas. Evitar tabaquismo pasivo.
9- Historia de exacerbación severa, signos y síntomas atípicos o si existe duda en el diagnóstico de asma, asma complicada con reflujo gastroesofágico o rinosinusitis, cuando se requiere educación adicional, en asma no controlada aún con el tratamiento escalonado sugerido, paciente con riesgo de asma fatal, exacerbación que requiere hospitalización.