Masculino de 60 años de edad, con antecedentes heredofamiliares de padre finado por infarto agudo al miocardio a los 42 años. Antecedentes personales de hipertensión arterial de 8 años de evolución, tabaquismo desde los 20 años de edad a razón de 10 cigarros al día, acude a vigilancia mensual de patología de base con nota de urgencias en donde se refiere presentó datos de angina estable la cual remitió con inicio de tratamiento. Refiere no realiza ejercicio físico, su ocupación es servidor público en orientación y quejas de una institución federal. Hábitos alimenticios realiza dos comidas al día generalmente a base de tamales, atole y taquitos en vía pública. Ingesta de bebidas gaseosas y rara vez agua. Comenta no ha presentado angor o disnea, sin embargo refiere cefalea persistente desde hace 3 días holocraneana con acúfenos y fosfenos, su cuantificación de tensión arterial última de 150/90. Sus paraclínicos: glucosa 130, creatinina1.3, colesterol 300, triglicéridos 458, hdl 58, ldl 60, ácido úrico 7.8. A la exploración física peso 114kg, talla 1.62 cm, TA 140/90, FC 80, FR 18, Temp. 37. Alerta, con rubicundez facial, orientado en las 3 esferas, campos pulmonares hipoventilados sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos con reforzamiento del segundo ruido, no arritmias ni soplos. Abdomen globoso por panículo adiposo, blando, no doloroso, con peristalsis normoactiva. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, sin edemas. Con varicosidades en pies y dermatitis ocre incipiente en tercio distal de piernas y pies.
En este caso:
1- Los diagnósticos que establece en este paciente son:
Sustente cada uno de ellos.
2- ¿Qué factores de riesgo cardiovascular identifica en el paciente?
3- Si estratifica el riesgo cardiovascular de este paciente, ¿cómo lo calificaría?
4- ¿Qué tratamiento farmacológico le indicaría y por qué?
5- Especifique que modificaciones al estilo de vida le recomendaría al paciente:
6- ¿Derivaría a este paciente a algún otro servicio externo a la consulta de Medicina Familiar? Si su respuesta es afirmativa ¿A cuál?
7- ¿Le solicitaría algún otro estudio paraclínico a este paciente? Si su respuesta es afirmativa especifique cuál y para qué lo solicitaría.
ResponderEliminar1-Hipertensión Arterial en descontrol ya que presenta datos clínicos de vaso espasmo y el antecedente de ultima toma de presión de 150/90
-Tabaquismo: ya desde hace 20 años fuma alrededor de 10 cigarros al día
-Cardiopatía isquemica: por cuadro que presento en cuando acudió a urgencias
-Dislipidemia: hipertrigliceridemia 458 hipercolesterolemia 300
-Hiperuricemia: por acido urico de 7.8
-Obesidad morbida por IMC de 43.5
-Probable diabetes tipo 2: ya que tiene glucosa en ayuno de 130 sin embargo con una sola medición en ayunas no se puede hacer diagnostico
-Síndrome metabólico: cumple con 4 datos de síndrome metabólico los cuales son hipertrigliceridemia, descontrol de TA, glucosa en ayuno alterada y obesidad.
-Insuficiencia venosa:debido a la coloración y varicosidades en miembros inferiores los cuales son datos clínicos de la insuficiencia venosa.
2-Peso, genero, edad, dislipidemia, hipertensión, tabaquismo, sedentario, glucosa en ayuno alterada, dieta, actividad laboral estresante.
3-Por escala de framingham el paciente tiene un riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años del 37.3% considerando que no sea diabético y de 56.4% si lo fuera. Por lo que si se consideraría en riesgo alto.
Utilizando el SCORE de las guías europeas también se consideraría en un riesgo alto.
4-Le iniciaría tratamiento con pravastatina para disminuir riesgo de infarto al ayudar a estabilizar la placa ateroesclerotica y mantener niveles de colesterol bajo, se le podria asociar fenofibrato para disminuir los trigliceridos y así mantener bajo el riesgo de miositis. De igual forma le iniciaría tratamiento con un betabloqueador a dosis bajas para disminuir la TA y a su vez para disminuir las necesidades de oxigeno del miocardio al bajar la frecuencia cardiaca. De igual forma iniciaría IECA a dosis bajas como nefroprotector. Iniciaría tratamiento con metformina por su alto riesgo de ser diabético y por el síndrome metabólico, así como para ayudarle a bajar de peso. Iniciaría Acido acetil salicilico a dosis bajas para obtener su efecto anticoagulante y disminuir el riesgo de trombosis tanto en piernas por la insuficiencia venosa como a nivel de coronarias.
5- Comer de forma racionada y dividido en quintos dieta baja en grasas, baja en sal, rica en frutas y verduras, sin cosas fritas ni con altos niveles de glucosa evitando las carnes rojas. Recomendaría ejercicio por lo menos 30 minutos diarios por al menos 5 días a la semana iniciando a ritmo leve los primeros días en lo que se consigue cierto acondicionamiento físico que permita llevar el ejercicio a intensidad moderada. Medias de compresión para mejorar el problema de insuficiencia venosa. Suspender el tabaco. Evitar el consumo de alcohol.
6- Nutrición para ayudar a mejorar hábitos alimentarios. Trabajo social para inclusión a grupo de crónico degenerativas. Cardiología para hacer una valoración mas extensa del estado cardiovascular del paciente debido a sus múltiples factores de riesgo cardiovascular. Medicina interna debido a sus múltiples patologias.
7- Curva a tolerancia a la glucosa para poder determinar si el paciente tiene diabetes. BUN, urea y creatinina para poder calcular la TFG de una manera mas exacta. EGO para valorar presencia de proteinuria o microabluminuria. Tele de tórax para valorar indice cardiotoracico. Electrocardiograma en busca de alteraciones de crecimientos de cavidades que no se aprecian en la tele de tórax. Le solicitaría que se tomara la TA por una semana todos los días para ver el control. También solicitaría PCR ya que es un buen predictor del riesgo cardiovascular.
1- Los diagnósticos que establece en este paciente son: Sustente cada uno de ellos.
ResponderEliminar-Hipertensión arterial descontrolada, debido a los niveles de TA que maneja el paciente y sintomatología reciente más cardiopatía isquémica angina inestable
-DM2, ya que en la glicemia basal es de 130mg/dl y factores que lo predisponen
-Dislipidemia, tomando en cuenta sus laboratoriales con colesterol de 300, triglicéridos de 458, HDL 58, LDL 60.
-Obesidad mórbida acorde a IMC, este padecimiento, está influyendo sobre la Hipertensión, DM2 y dislipidemia
Conlo diagnósticos anteriores se integra un Sx metabólico en el paciente acorde al ATP IV
-Hiperuricemia debido a nivel de ácido úrico de 7.6
-Insuficiencia venosa CEAP 4 por las varicosidades, cambios de coloración y sedentarismo que lo predispone
2- ¿Qué factores de riesgo cardiovascular identifica en el paciente?
-Factores no modificables:género masculino, AHF de primera linea de IAM, presencia de enfermedad coronaria, este último factor lo predispone a padecer otro evento cardiaco 5-6 veces mas
-Factores modificables son: Colesterolemia total, de lipoproteínas de baja densidad, HAS, tabaquismo, DM2, Obesidad, Sedentarismo
3- Si estratifica el riesgo cardiovascular de este paciente, ¿cómo lo calificaría?
Como paciente de alto riesgo
4- ¿Qué tratamiento farmacológico le indicaría y por qué?
-Ácido acetil salicílico, ya que es un paciente con afectación coronaria
-Losartan para control de hipertensión, reduce el riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular y retarda el daño renal
-Paravastatina para disminuir este factor de riesgo cardiovascular y evitar progresión en placas de colesterol
-Bezafibrato como tratamiento sinérgico con la prevastatina.
-Metformina para control glicémico del paciente.
-Flunarizina para control de insuficiencia venosa, ya que ayuda en la circulación periférica, evitando la vasoconstricción,
5- Especifique que modificaciones al estilo de vida le recomendaría al paciente:
Lo inicial seria cambios en el estilo de alimentación
-comenzando con los horarios de alimentación recomendando hacer 3 comidas al día con 2 colaciones, sin que el paciente tenga más de 6 hrs de ayuno durante las comidas, y menos de 12hrs de la cena al desayuno; la irregularidad de horario favorece descontrol glucémico y liberación de ácidos grasos.
-Modificar el contenido de la dieta, recomendando dieta hipo sódica, retirar el consumo abundante de carbohidratos, grasas saturadas y triglicéridos como lo son los tamales y el atole, por consumo rico en vegetales y algunas frutas, cereales y pescado.
Lo siguiente seria el abandono del consumo de tabaco.
Realizar actividad física moderada de forma regular y constante
Las medidas anteriores ayudaran al control de peso, DM2, HAS, Dislipidemia
6- ¿Derivaría a este paciente a algún otro servicio externo a la consulta de Medicina Familiar? Si su respuesta es afirmativa ¿A cuál?
cirugía porque al ser un paciente con obesidad mórbida se puede utilizar cirugía bariatrica , para lo cual necesitaríamos también valoración por Cardiología por su alto riesgo cardiovascular y el evento reciente de cardiopatía isquémica y Medicina interna
Oftalmología para valoración ya que al ser un paciente en descontrol pude tener retinopatía hipertensiva o diabética
nutricion para valoracion y orientacion
7- ¿Le solicitaría algún otro estudio paraclínico a este paciente? Si su respuesta es afirmativa especifique cuál y para qué lo solicitaría.
EKG para valorar alguna otra afeccion cardiaca y poderlo enviar a cardiologia
Hemoglobina glucosidada, ya que se inicie con el control de DM2, para llevar un monitoreo mediante el cumplimiento de metas
Urea, creatinina y EGO para detectar si el paciente esta con proteinuria o falla renal y en caso de ser así solicitaría posteriormente y Depuración de creatinina den 24 hrs
Estoy de acuerdo con lo que plantea Carlos sin embargo, ya podemos manejar al paciente, como diabetico por los niveles de glucosa que maneja el paciente de acuerdo a la ADA de >126 de glucemia basal, tiene como factores de riesgo como obesidad mórbida y alimentación inadecuada. Aunque es importante iniciar tratamiento por estos mismos factores que maneja el paciente estoy de acuerdo con que sea con metformina.
ResponderEliminarEstoy de acuerdo con lo de la glucosa mayor a 126 pero de todos modos una sola cifra alterada de glucosa nos obliga a hacer estudios complementarios para diagnosticar la enfermedad, ya que una sola medición no es diagnóstica, aunque concuerdo que debido a las características del paciente lo mas seguro es que si sea diabético
ResponderEliminarBuenas noches médicos, gracias por sus aportaciones al foro. Los felicito pues han logrado establecer diagnósticos integrales, en Medicina Familiar es importante pues el paciente no es una enfermedad aislada, se debe atender todo lo que se identifica y establecer medidas de prevención para evitar futuros eventos adversos.
ResponderEliminarEn relación a los criterios para el diagnóstico de diabetes que establece la ADA 2014 se encuentran:
-hemoglobina glucosilada > o = 6.5%.
El test debe realizarse en un laboratorio que use un método certificado por la NGSP y estandarizado según el ensayo diabetes control and complication trial . ó
-glucemia plasmática en ayunas > o = 126mg/dl , ó
-glucemia plasmática a las 2 horas después del test de tolerancia oral a la glucosa con 75g de glucosa > o = 200mg/dl ó
-glucemia plasmática > o =200mg/dl en pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia.
Recordando que el ayuno se define como la no ingesta calórica durante por lo menos 8 horas, y que una cifra diagnóstica de diabetes mellitus con cualquiera de los test (salvo si hay síntomas de hiperglucemia) ha de confirmarse mediante una segunda determinación preferentemente con el mismo test.
Por otra parte si de dispone de resultados de dos test diferentes de un mismo paciente, si los resultados están ambos por encima del punto de corte, se establece el diagnóstico de diabetes. Si son discordantes, se debe repetir el que esté por encima del punto de corte para poder confirmar el diagnóstico. Si esta segunda determinación estuviera por debajo del punto de corte de diagnóstico, se recomienda seguimiento al paciente y repetir la prueba en 3-6 meses.
Por otra parte, si usamos los datos que tenemos y aplicamos la escala de riesgo para diabetes FINDRISC el riesgo que presenta este paciente es alto , a lo cual si lo que desconocemos es también positivo se elevaría a riesgo muy alto.