Masculino de 72 años de edad, cuenta con los siguientes antecedentes: originario de Tamaulipas, en donde de forma mensual permanece por lapsos de una a dos semanas, vive con su esposa de 75 años, tienen un hijo que vive en Nogales; ingesta de alcohol semanal llegando a la embriaguez desde hace 20 años, tabaquismo activo a razón de 2 cajetillas diarias desde hace 50 años. Refiere inicia su padecimiento actual hace 5 meses con tos productiva y expectoración purulenta, no emetizante, disneizante ni cianozante sin predominio de horario, astenia, adinamia, con pérdida de peso de 5 kg , decidiendo acudir por agregarse diaforesis nocturna desde hace una semana sin cuantificar temperatura así como notar “hilitos de sangre en flemas” sic. EF. Peso 53kg, talla 1.64, TA 120/69, FC 86, FR 20, Temp. 37.7. Masculino, de edad biológica mayor a la cronológica, con rubicundez facial, cianosis labial discreta, hipotrofia maseterina, faringe sin alteraciones, tórax sin tiraje intercostal ni disociación toraco-abdominal, tampoco retracción xifoidea ni supraesternal, disminución de movimientos respiratorios, vibraciones vocales disminuidas, matidez, con transmisión de la voz y murmullo vesicular disminuido, estertores gruesos transmitidos en bases. Abdomen con peristalsis normactiva. Extremidades hipotroficas, con xerosis, sin cianosis, pulsos normales, llenado capilar inmediato.
Preguntas.
1- ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
2- ¿Qué estudio le solicitaría al paciente para corroborar su diagnóstico?
Al paciente se le realiza estudio de baciloscopía en expectoración la cual es positiva en tres muestras, 2 cruces.
3- ¿Cómo se realiza el diagnóstico de tuberculosis pulmonar?
4- ¿A qué personas se les realiza prueba de escrutinio para tuberculosis?
5- ¿A quienes se los realiza la prueba de la tuberculina y en que casos se considera positiva?
6- ¿Cuáles son los principios generales para el tratamiento antifímico?
7- ¿Qué tratamiento farmacológico establecería en este paciente?
8- ¿Qué factores de riesgo tiene el paciente para abandono del tratamiento?
9- ¿De qué forma aumentaría la adherencia terapéutica en este caso?
10- ¿Cómo establecería el seguimiento de este paciente?
11- ¿Cuándo consideraría dar de alta al paciente?
12- ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en pacientes con tuberculosis pulmonar?
13- ¿Qué acciones de promoción para la salud establecería en este caso?
Preguntas.
ResponderEliminar1- ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
a. Tuberculosis pulmonar
2- ¿Qué estudio le solicitaría al paciente para corroborar su diagnóstico?
a. Le solicitaría examen de esputo para la búsqueda de BAAR
Al paciente se le realiza estudio de baciloscopía en expectoración la cual es positiva en tres muestras, 2 cruces.
3- ¿Cómo se realiza el diagnóstico de tuberculosis pulmonar?
a. Basado en sospecha clínica se le debe solicitar al paciente un examen microscópico de esputo en busca de BAAR. De igual forma existen otros métodos diagnostico como son el cultivo y la PCR, sin embargo estos estudios solo son utilizados en casos especiales.
4- ¿A qué personas se les realiza prueba de escrutinio para tuberculosis?
a. Para escrutinio de TB tienen alta prioridad las personas con factores de riesgo para desarrollar TB, lactantes y niños menores de 4 años, contactos cercanos familiares o de congregaciones, personas que se encuentren durante procedimientos médicos en personas con TB activa y todas las personas nombradas por el paciente como contactos cercanos durante el periodo infeccioso.
5- ¿A quienes se los realiza la prueba de la tuberculina y en que casos se considera positiva?
a. Se le realiza a las personas consideradas en el escrutinio, se considera positiva con > 5mm en: pacientes con contacto estrecho con un caso de TB activo, coinfeccion con VIH independientemente de su estado, otras condiciones de inmunocompromiso, uso de coricoesteroides sistémicos, historia de trasplante de órganos o de otra terapia inmunosupresora, cambios fibrosos en radiografía de tórax sugestivos de TBP inactiva y radiografía con hallazgos clínicos de TB activa. Se considera positiva con más de 10 mm o mas en individuos que provienen de zonas de alta prevalencia sin otros factores de riesgo, trabajadores de la salud, Poblaciones cerradas, drogadictos, silicóticos, gastrectomizados, pacientes con DM, insuficiencia renal, leucemias, linfomas, cáncer , desnutrición, niños expuestos a adultos con TB activa. Se considera positiva mayor a 15 mm en pacientes sin factores de riesgo.
6- ¿Cuáles son los principios generales para el tratamiento antifímico?
a. Es un tratamiento prolongado con tiempo mínimo de 6 meses, el tratamiento es directamente supervisado para asegurar la adherencia al tratamiento lo que lleva a una tasa elevada de curación.
7- ¿Qué tratamiento farmacológico establecería en este paciente?
a. Fase intensiva diario de lunes a sábado por 10 semanas hasta completar las 60 dosis, a base de rifampicina 600mg, isoniacida 300mg, Piracinamida 1,500 mg y etambutol 1,200 mg. Seguido de una fase de sostén con una dosis 3 veces por semana, lunes, miércoles y viernes por 14 semanas hasta completar 45 dosis a base de isoniacida 800mg y rifampicina 600 mg.
8- ¿Qué factores de riesgo tiene el paciente para abandono del tratamiento?
a. Falta de apoyo social ya que solo cuenta con un hijo que vive en nogales, costo elevado de transporte para accesos a la atención medica ya que suele ir a Tamaulipas cada dos semanas por lo que podría ponere en riesgo la adherencia al tratamiento, alcohlismo y tabaquismo.
9- ¿De qué forma aumentaría la adherencia terapéutica en este caso?
ResponderEliminara. Optimizar la cooperación entre servicios de salud para buscar la alternativa de que pueda seguir tratamiento si es que se va a Tamaulipas, facilitar transporte para el acceso a la atención medica, mantener una relación medico paciente adecuada, visitas domiciliarias, utilizar métodos de reforzamiento e incentivación, educación para la adherencia, monitorización continuar, control de adicciones para evitar consumo de alcohol.
10- ¿Cómo establecería el seguimiento de este paciente?
a. Seguimiento mensual con baciloscopia hasta el término del tratamiento, en caso de que al segundo mes de tratamiento siguiera siendo positiva solicitar cultivo y pruebas de farmacosuceptibilidad. Al momento de terminar el tratamiento y tener cultivo negativo se considera al paciente como curado por lo que el seguimiento cambiaria a ser cada 6 meses por un año.
11- ¿Cuándo consideraría dar de alta al paciente?
a. Después de 1 año posterior a terminar tratamiento y no mostrar datos de recaida, el paciente podría ser dado de alta.
12- ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en pacientes con tuberculosis pulmonar?
Todos los casos de tuberculosis multirresistente deben ser evaluados por el COEFAR. Por tanto deberán ser referidos desde el primer nivel de atención al comité estatal al líder clínico o al responsable estatal del Programa de tuberculosis o conforme los lineamientos del propio Estado, para dictamen de los casos. Los pacientes en tratamiento antituberculosis deberán ser referidos a segundo o tercer nivel en caso de reacciones adversas graves o complicaciones tales como hemoptisis, bronquiectasias infectadas, empiema tuberculoso o sobreinfeccion por hongos.
13- ¿Qué acciones de promoción para la salud establecería en este caso?
Promover el desarrollo de hábitos nutricionales saludables, de acuerdo a las posibilidades. Proporcionar información al respecto a que es la tuberculosis, reconocer factores de riesgo que facilitan su aparición, el modo de transmisión, las acciones para prevenirla o tratarla, así como su impacto social y económico. Sensibilizar sobre la importancia de la vacuna BCG y sobre el informe de para estudio de los contactos. Educación sobe la importancia de seguir el tratamiento en forma ininterrumpido, hasta terminarlo.
1- ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
ResponderEliminarTuberculosis pulmonar
2- ¿Qué estudio le solicitaría al paciente para corroborar su diagnóstico?
Examen de esputo para la búsqueda de BAAR ya que es el estudio más rápido para determinar TBP, identifica a los pacientes con mayor riesgo de morir por esta enfermedad e identifica a los pacientes con mayor riesgo de transmitir la enfermedad.
Al paciente se le realiza estudio de baciloscopía en expectoración la cual es positiva en tres muestras, 2 cruces.
2- ¿Cómo se realiza el diagnóstico de tuberculosis pulmonar?
Inicialmente es mediante la sospecha del caso, por lo tanto indagar en la historia clínica por tanto enfocándonos en factores de riesgo; posteriormente guiándonos en los síntomas clínicos del paciente con la búsqueda intencionada de tos persistente igual o mayor a dos semanas productiva, en ocasiones acompañada de hemoptisis, con síntomas adicionales como fiebre vespertina o nocturna, sudoración nocturna, pérdida de peso, astenia, adinamia.
3- ¿A qué personas se les realiza prueba de escrutinio para tuberculosis?
En toda persona con tos productiva mayo o igual a dos semanas sospecha por factores de riesgo y datos clínicos
5- ¿A quiénes se los realiza la prueba de la tuberculina y en qué casos se considera positiva?
Se considera positiva con mayor o igual de 5mm, de acuerdo con las siguientes características: contacto estrecho con un caso de TB activo, Co-infección con VIH independiente de su estado, otras condiciones de inmunocompromiso, uso de corticoesteroides sistémicos (prednisona 15mg por un mes o más), historia de trasplante de órganos o de terapia inmunosupresora, cambios fibrosos en radiografía de tórax sugestivos de TBP inactiva, radiografía o hallazgos clínicos de TB activa
También se considera positiva con 10mm o más para sospecha de TB activa, cuando no reúna las características antes mencionadas.
6- ¿Cuáles son los principios generales para el tratamiento antifímico?
Terapia inicial con 4 drogas con diagnóstico clínico y/o laboratorio de tuberculosis pulmonar, esencial para minimizar el riesgo de desarrollo de resistencia a fármacos. Nunca tratar tuberculosis activa con una sola droga, nunca agregar un medicamento antifimico ante la falla a un esquema. Todos los medicamentos antifímicos deben ser administrados bajo estrecha supervisión para asegurar la adherencia terapéutica y reducir la emergencia de resistencia
7- ¿Qué tratamiento farmacológico establecería en este paciente?
ResponderEliminarTratamiento primario acortado, estrictamente supervisado que consiste en dos fases la primera fase intensiva que es diario de lunes a sábado por 10 semas hasta completar 60 dosis. En una sola toma mediante rifampicina, isoniacida, piracinamina y etambutol
2da fase de sostén. Intermitente una dosis 3 veces por semana lunes, miércoles y viernes por 15 semanas hasta completar 45 dosis. Una sola toma con isoniacida y rifampicina
8- ¿Qué factores de riesgo tiene el paciente para abandono del tratamiento?
Los factores más que nada son socioeconómicos como los estilos de vida, culturales, creencias acerca de la enfermedad, estigmacion, género, edad, el alto costo y duración del manejo. Así como alcoholismo
9- ¿De qué forma aumentaría la adherencia terapéutica en este caso?
Enfocarnos en educar al paciente respecto a su padecimiento, estrecha comunicación con el paciente y la familia
Además cada institución de salud que prescribe tratamiento antifimico, debe de contar con un sistema que brinde supervisión de la toma de medicamentos y apoyo para el conocimiento de la enfermedad y la importancia del apego al tratamiento.
10- ¿Cómo establecería el seguimiento de este paciente?
Clínica y radiológicamente en forma estrecha, para detectar oportunamente complicaciones o fracaso terapéutico que requieran de otro tipo de intervenciones
Después de iniciar el tratamiento medico se debe monitorizar mediante estudio microscópico del esputo, al menos dos muestras al completar la fase inicial (dos a tres meses), a los 5 meses y al término del tratamiento
Después de dar de alta vigilancia durante un año cada 6 meses
11- ¿Cuándo consideraría dar de alta al paciente?
Cuando la baciloscopia sea negativa
12- ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en pacientes con tuberculosis pulmonar?
Evidencia de falta de respuesta clínica y persistencia de positividad bacteriológica en más muestras de esputo a pesar del tratamiento farmacológico adecuado.
Pacientes con VIH o SIDA y co- infección con tuberculosis pulmonar
Paciente con TBP inmigrantes, que provienen de áreas endémicas
13- ¿Qué acciones de promoción para la salud establecería en este caso?
Brindando información a los diferentes sectores de la población respecto a la tuberculosis como problema de salud pública, así como de los recursos para el diagnóstico, tratamiento y la responsabilidad personal y social en el autocuidado de la salud.
Promover la participación activa de la organización social, así como la integración y capacitación de grupos para que contribuyan en acciones de promoción para el mejoramiento de la nutrición, vivienda, prevención y control de la tuberculosis.
La prevención específica de la tuberculosis se llevará a cabo en personas en riesgo de contraer la enfermedad, mediante la vacunación con BCG y la quimioprofilaxis
Considero que las respuestas de Norma son muy acertadas, solo que creo que se borro tu respuesta de la pregunta cuatro, tambien difiero un poco con el momento para dar de alta al paciente. Ya que las baciloscopias pueden salir negativas durante el tratamiento lo que significa buena respuesta al tratamienti, no curación.
ResponderEliminarSi esta la respuesta 4 solo que se duplicó solo que el orden de la enumeración esta incorrecto
ResponderEliminarSi esta la respuesta 4 solo que se duplicó solo que el orden de la enumeración esta incorrecto
ResponderEliminarSi esta la respuesta 4 solo que se duplicó solo que el orden de la enumeración esta incorrecto
ResponderEliminarBuen día, en cuanto a la duda, dice la GPC que los pacientes pueden ser dados de alta cuando el reporte de BAAR sea negativo en 2 muestras al término del tratamiento, y continuar negativo durante la vigilancia de forma semestral un año.
ResponderEliminarLlegamos al final del recorrido dentro de estas actividades, ojalá les haya sido de utilidad dentro de su formación académica. Los felicito por su perseverancia y dedicación.