Masculino de 55 años de edad, con los siguientes antecedentes: hermano menor finado por cáncer gástrico, padre alcohólico con cirrosis hepática, madre hipertensa. Ocupación oficinista del gobierno. Alimentación en vía pública (comida rápida: tamales, tacos, hamburguesas), ingesta de café diariamente desde los 30 años de edad. Alcoholismo quincenal con tequila y vino llegando a la embriaguez. Tabaquismo desde los 20 años de edad, a razón de 3 cigarros de forma inicial, desde hace 25 años 6 cigarros al día. Niega alérgicos o crónicos. Refiere inicia su padecimiento actual hace un mes y medio con “dolor en la boca del estómago” sic, el cual de forma inicial era 2 a 3 veces por semana pero desde hace 3 semanas es de forma diaria, sin relación con la ingesta de alimentos, se acompaña de estado nauseoso sin llegar al vómito, y distensión abdominal con eructos de forma esporádica, refiere acudir por aumento de sintomatología con la ingesta de ácido acetilsalicílico, el cual ingiere desde hace 2 años por cefalea occipital que se irradia a cuello y hombros de forma intermitente. EF Peso 91kg, talla 1.68cm, TA 140/90, FC 88, FR 20, Temp. 37C, Dxtx 124. Masculino de edad cronológica mayor a la biológica, ansioso, con rubicundez facial, facies de dolor, con adecuada coloración tegumentaria, faringe hiperémica una cruz, cuello con contractura muscular, movilidad conservada, campos pulmonares bien ventilados sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen globoso por panículo adiposo, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, doloroso en epigastrio y en hipocondrio izquierdo, timpánico, peristalsis normoactiva. Sin datos de irritación peritoneal. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, sin edema, con varicosidades en pies y tercio distal de piernas.
Preguntas.
1- ¿Qué diagnóstico establece?
2- ¿Qué factores de riesgo identifica en este paciente?
3- ¿Le solicitaría al paciente alguna prueba diagnóstica? Si su respuesta es afirmativa ¿Cuál?
4- ¿Qué manejo farmacológico prescribiría al paciente?
5- ¿Cuál sería su manejo no farmacológico?
6- ¿Cuál sería el seguimiento en este paciente?
7- Si el paciente persistiera con síntomas ¿qué manejo establecería?
8- Al paciente se le realiza toma de biopsia que reporta infección por Helicobacter pylori, ¿qué tratamiento le indicaría y por cuánto tiempo?
9- ¿Cómo podría corroborar que se erradicó la infección?
10- ¿Qué datos de alarma en dispepsia identifica en el paciente del caso clínico?
11- En dispepsia funcional ¿cuáles son los criterios de envío a segundo nivel de atención?
1- ¿Qué diagnóstico establece?
ResponderEliminara. Probable dispepsia funcional
b. Obesidad Grado 1
c. Cefalea tensional
d. Probable Hipertension Arterial
e. Probable Diabetes Mellitus tipo 2
2- ¿Qué factores de riesgo identifica en este paciente?
a. Tabaquismo, consumo de alcohol, ingesta diaria de café, dieta rica en grasas, ingesta crónica de AINES, ocupación que le genera estrés y ansiedad, obesidad. Historia familiar de hermano menor (probablemente menor de 50 años) finado por cáncer gástrico, inicio de síntomas después de los 50 años
3- ¿Le solicitaría al paciente alguna prueba diagnóstica? Si su respuesta es afirmativa ¿Cuál?
a. Se le debe de solicitar BHC, VSG y QS ya que nos ayuda a valorar la presencia de anemia que es un dato de alarma y nos ayuda a identificar otras patologías asociadas.
b. La GPC establece que la endoscopia es el procedimiento de elección para el estudio de la dispepsia en pacientes con síntomas o signos de alarma, la cual creo sería importante realizar en el paciente ya que su hermano menor fue finado por cáncer gástrico
c. Se le tendría que solicitar mínimo otra glucosa en ayuno para determinar si el paciente es diabético o de preferencia una curva de tolerancia a la glucosa o hemoglobina glucosilada.
4- ¿Qué manejo farmacológico prescribiría al paciente?
a. En realidad la GPC expone que en caso de que el paciente tenga datos de alarma (como sería el caso) debería ser enviado a segundo nivel a que se le realice una endoscopia, sin embargo suponiendo que el paciente no tuviera ningún dato de alarma se le podría iniciar tratamiento empírico a base de Omeprazol 20 mg cada 24 hrs por 4 a 12 semanas. De igual forma se le debería indicar al paciente que en caso de cefalea ya no deberá tomar ácido acetil salicílico y sustituírselo por celecoxib o paracetamol solo en caso necesario.
5- ¿Cuál sería su manejo no farmacológico?
a. Alentar al paciente a seguir un plan nutricional que redujera las grasas en su dieta así como irritantes, en su caso el café y el alcohol, también se le recomendaría suspender el tabaco. Se le indicaría actividad física diaria por lo menos 30 minutos. Sería muy importante hacer énfasis al paciente sobre el control de peso. Se le debería sugerir de igual manera que llevara una dieta hipo sódico y bajo en calorías. De igual forma se debería de mandar a psicología para ser valorado por que presenta síntomas relacionados con un mal manejo del estrés y ansiedad probablemente generada por su trabajo. De igual forma tomando en cuenta la probable hipertensión le pediría monitoreo de la presión arterial el siguiente mes cada 3er día y en caso de que presentara cifras alteradas le solicitaría que acudiera a la consulta para dar tratamiento apropiado para HAS.
6- ¿Cuál sería el seguimiento en este paciente?
a. El seguimiento de este paciente dependería de la endoscopia y valoración por segundo nivel, sin embargo está indicado que en pacientes sin datos de alarma se deberá dar un seguimiento de 4 a 8 semanas para valorar respuesta al tratamiento. En caso de que remitan los síntomas se tiene que volver a citar al paciente en otro transcurso de 4 a 8 semanas para control.
7- Si el paciente persistiera con síntomas ¿qué manejo establecería?
ResponderEliminara. En caso de que persistiera con síntomas se debería enviar a segundo nivel ya que es un paciente que consume AINES.
8- Al paciente se le realiza toma de biopsia que reporta infección por Helicobacter pylori, ¿qué tratamiento le indicaría y por cuánto tiempo?
a. Omeprazol 20 mg cada 12 horas por 14 días + Claritromicina 500mg cada 12 hrs por 14 días + Amoxicilina 1000 mg cada 12 hrs por 14 días.
9- ¿Cómo podría corroborar que se erradicó la infección?
a. Con una prueba de aliento
10- ¿Qué datos de alarma en dispepsia identifica en el paciente del caso clínico?
a. Historia familiar de hermano menor finado por cáncer gástrico (probablemente menor de 50 años)
b. Inicio de los síntomas después de los 55 años.
11- En dispepsia funcional ¿cuáles son los criterios de envío a segundo nivel de atención?
a. Pacientes que persisten con síntomas a pesar de tratamiento empírico inicial y de los dos esquemas de tratamiento para erradicación de H. Pylori, previa verificación del apego al tratamiento.
b. Pacientes con dispepsia y cualquier signo y síntomas de alarma
c. Los pacientes con inicio de síntomas después de los 50 años
d. Pacientes con dispepsia y uso de AINE que no mejoran con el uso de omeprazol o cambio de AINE en 4 a 12 semanas.
1- ¿Qué diagnóstico establece?
ResponderEliminarObesidad grado I con IMC 32.24
Dispepsia funcional no ulcerosa
A desacartar Diabetes mellitus 2 e hipertensión arterial
Cefalea tensional.
2- ¿Qué factores de riesgo identifica en este paciente?
AHF de hermano finado por Ca. Gástrico
Hábitos alimenticios inadecuados (consumo de comida chatarra, ingesta de café)
Alcoholismo (+) quincenal llegando a la embriaguez
Tabaquismo (+) de 35 años de evolución a razón de 6 cigarrillos al día desde los 25 años
Ingesta de ASA
Obesidad grado I
Niveles de TA de 140/90 y AHF de madre hipertensa, Factor de riesgo para hipertension
3- ¿Le solicitaría al paciente alguna prueba diagnóstica? Si su respuesta es afirmativa ¿Cuál?
SI,
Con envió a segundo nivel para endoscopia debido a su cuadro clínico y factores de riesgo anteriormente mencionados, sobre todo porque es paciente mayor de 50 años y con AHF de ca gástrico
Además se recomienda solicitar BHC y VSG, para descartar signos de alarma como anemia por sangrado de tubo digestivo. QS n este caso glucosa, colesterol y triglicéridos además del padecimiento actual para descartar DM2 y dislipidemia, que nos puede hacer sospechar los datos encontrados a la exploración física
4- ¿Qué manejo farmacológico prescribiría al paciente?
Omeprazol 20mg c/24hrs de 4 a 12 semanas
Metoclopramida 10mg prepandial de 4 a 12 semanas
5- ¿Cuál sería su manejo no farmacológico?
Recomendación en cambios en estilo de vida, por ejemplo alimentación con horarios establecidos para evitar ayunos prolongados, balanceada, suficiente y equilibrada, disminuir el consumo de irritantes como café y bebidas gaseosas, mejor consumir de 4 a 8 vasos de agua al día, así como grasas y azucares, reducción de peso, actividad física 5 días a la semana mínimo 30 minutos, suspender tabaquismo, suspensión de consumo de AINES, en caso de que continúe con cefalea puede continuar con paracetamol y moderación en la ingesta de alcohol. En caso de que estuviese con factores estresantes ya sea en su empleo o en casa se recomienda manejo del estrés, se puede enviar al paciente a psicología y centro de seguridad social para realizar alguna actividad física, nutrición, trabajo social para adaptar a grupo de crónico degenerativos.
Al dormir elevar la cabecera de 5 a 10 cm, evitar siestas después de la comida
6- ¿Cuál sería el seguimiento en este paciente?
Si el paciente sigue con las indicaciones en cuanto al manejo farmacológico y no farmacológico, se recomienda que una vez remitidos los síntomas y suspendido el tratamiento se cite al paciente en 4 a 8 semanas para control, sin embargo como es un paciente con signos de alarma el seguimiento seria por segundo el segundo nivel. Si es que tuviera datos de alarma que nos indicaran STD activo se tendría que referir al servicio de urgencias.
7- Si el paciente persistiera con síntomas ¿qué manejo establecería?
ResponderEliminarSuponiendo que ya se dio el esquema de omeprazol y metoclopramida, y en segundo nivel aún no lo valoraras se podría Iniciar de modo empírico tratamiento para erradicación de Helicobacter pylori
8- Al paciente se le realiza toma de biopsia que reporta infección por Helicobacter pylori, ¿qué tratamiento le indicaría y por cuánto tiempo?
Metronidazol 500mg c/12hrs
Claritromicina 500mg c/12hrs
Omeprazol 20mg c/12hrs
Por dos semanas
Si no se observa mejora se puede iniciar terapia cuádruple con IBP 20mg c 12hrs, bismuto 120ml c/6hrs, metronidazol 500mg c/8hrs y claritromicina c/12 hrs por 14 dias
9- ¿Cómo podría corroborar que se erradicó la infección?
Mediante prueba de aliento o biopsia
10- ¿Qué datos de alarma en dispepsia identifica en el paciente del caso clínico?
Inicio de los síntomas en pacientes mayores de 50 años, AHF de ca gástrico y uso de AINES
11- En dispepsia funcional ¿cuáles son los criterios de envío a segundo nivel de atención?
Pacientes con dispepsia que persiste con síntomas a pesar del tratamiento empírico inicial y de los dos esquemas de tratamiento para erradicación de Hpylori
Paciente con cualquier signo y síntoma d alarma
Inicio de síntomas después de los 50 años
Pacientes con dispepsia y uso de AINE que no mejoran con el uso de omeprazol o cambio de AINE en 4 a 12 semanas
Estoy de acuerdo con lo expuesto con mi compañera, sin embargo creo que es importante que como parte del tratamiento farmacológico, hay que modificar los AINES (en este caso ASA) por paracetamol o celecoxib.
ResponderEliminarSi estoy de acuerdo con tu planteamiento, lo del cambio de ASA por paracetamol si lo mencione en la respuesta cinco pero por lo demás creo que concuerdo contigo
ResponderEliminarHoy les quiero compartir mi análisis del caso.
ResponderEliminar1- Dispepsia funcional secundaria a ingesta de AINE. Tabaquismo. Alcoholismo. Cefalea tensional. Insuficiencia venosa periférica. Obesidad exógena. Descartar hipertensión arterial. Glucosa anormal en ayuno.
2- Para dispepsia: Consumo de tabaco, alcohol, café, dieta rica en grasa y estrés laboral. Antecedentes de hermano finado por CA gástrico. Otros: madre hipertensa, obesidad, elevación de cifras de TA y glucosa en exploración física.
3- Sí, se solicita endoscopia y como presenta datos de alarma también se deberá solicitar BHC, QS y VSG para evaluar la presencia de otras patologías asociadas.
4- En este caso por presentar datos de alarma debe realizarse endoscopia lo más pronto posible y de acuerdo a resultado iniciar manejo con omeprazol 20mg cada 12horas , claritromicina 500mg cada 12 horas y amoxicilina 1000mg cada 12 horas por 14 días; sin olvidar derivar a segundo nivel por presentar datos de alarma. De tratarse de dispepsia funcional sin signos o síntomas de alarma el manejo inicial es con metoclopramida y ranitidina u omeprazol. Suspender uso de ácido acetilsalicílico e iniciar manejo con paracetamol.
5- Modificaciones al estilo de vida, seguir un plan nutricional (para control de peso, evitar ayunos prolongados, comidas abundantes, ricas en grasa y condimentos, evitar ingesta de café), evitar situaciones que provoquen estrés, evitar tabaquismo y alcoholismo, realizar ejercicio diario 30min 5días a la semana, evitar la automedicación. Medidas de higiene en insuficiencia venosa. Envío a psicología para manejo del estrés, técnicas de relajación y de control del estrés. Integración a grupo de autoayuda contra tabaquismo y alcoholismo. Envío a nutrición.
6- Por presentar datos de alarma se envía a segundo nivel. Una vez que hayan remitido los síntomas hay que revalorar en 4 a 8 semanas.
7- De forma inicial verificar apego a tratamiento establecido, se podría cambiar de esquema a omeprazol 20mg cada 12horas , claritromicina 500mg cada 12 horas y metronidazol 500mg cada 12 horas por 14 días.
8- El mismo antes mencionado pudiendo agregar a tratamiento bismuto 120ml cada 6 horas por 14 días.
9- Para corroborar que se erradicó la infección se realiza la prueba del aliento.
10- Inicio de síntomas a una edad mayor de 50 años, historia familiar de cáncer gástrico, uso de AINE.
11- Pacientes con persistencia de síntomas a pesar de 2 esquemas de erradicación de H. pylori previa verificación del apego a tratamiento, pacientes con dispepsia y cualquier dato de alarma, pacientes con inicio de síntomas después de los 50 años, pacientes con dispepsia y uso de AINE que no mejoran con el uso de omeprazol o cambio de AINE en 4 a 12 semanas.