Preguntas.
1- ¿Qué diagnóstico establece en esta paciente?
2- ¿Qué criterios cumple la paciente para sustentar dicho diagnóstico?
3- ¿Qué factores de riesgo tiene para su patología?
4- ¿Según la GPC cuál hubiera sido su manejo inicial?
5- ¿Qué estudios le serían de utilidad para corroborar su diagnóstico?
6- ¿Le expediría incapacidad a la paciente? Si su respuesta es afirmativa ¿Cuántos días de incapacidad le daría?
Continuación caso clínico…
Tres días después regresa la paciente con sus Rx de rodillas encontrándose marcado estrechamiento del espacio articular en la izquierda, osteofitos marginales abundantes y esclerosis leve de mesetas tibial derecha y grave de la izquierda. Comenta el dolor persiste, ahora de intensidad 5/10, sin causarle ya limitación funcional para su trabajo y actividades de la vida diaria. A la exploración rodillas con aumento de volumen, crepitación, cepillo izquierdo, no flogosis, movilidad con dolor a la flexión pero realizable en un 70 por ciento.
7- ¿Según la clasificación radiológica de osteoartrosis de Kellgren y Lawrence en qué grado de osteoartrosis clasificaría a la paciente?
8- ¿Cuál sería su manejo en este momento?
9- Una vez instaurado el tratamiento ¿en cuánto tiempo volvería a citar a la paciente?
10- ¿En qué momento derivaría a la paciente con el ortopedista?
11- ¿Enviaría a la paciente a algún otro servicio dentro de la clínica familiar o fuera de ella? ¿A dónde?
1- ¿Qué diagnóstico establece en esta paciente?
ResponderEliminarOsteoartrosis de rodillas
Obesidad grado II por IMC 37.1
2- ¿Qué criterios cumple la paciente para sustentar dicho diagnóstico?
Sexo femenino, mayor de 50 años, con obesidad grado II, que presenta rigidez articular menor a 30 minutos, con crepitación al flexionar las rodillas, ocupación, cepillo izquierdo, sin aumento de temperatura en rodillas, hipersensibilidad osea
3- ¿Qué factores de riesgo tiene para su patología?
Obesidad, actividad física pesada, sobrecarga articular, sexo femenino, edad
4- ¿Según la GPC cuál hubiera sido su manejo inicial?
El paracetamol constituye el fármaco de primera línea en el tratamiento de osteoartrosis. Como segunda opción un AINE como diclofenaco o Naproxeno por su menor grado de toxicidad que el ketorolaco. La guía también expone que en caso de exacerbaciones, se pueden utilizar corticoides intraarticulares.
5- ¿Qué estudios le serían de utilidad para corroborar su diagnóstico?
Le solicitaría radiografía de rodillas anteroposterior, simple bilateral en bipedestación con carga, proyección lateral con flexión de 60 grados y proyección axial patelar a 30, 60 y 90°. No le pediría ningún estudio de laboratorio porque no lo justifica
6- ¿Le expediría incapacidad a la paciente? Si su respuesta es afirmativa ¿Cuántos días de incapacidad le daría?
Le daría aproximadamente 5 días en lo que mejora de la exacerbación del cuadro.
7- ¿Según la clasificación radiológica de osteoartrosis de Kellgren y Lawrence en qué grado de osteoartrosis clasificaría a la paciente?
Grado 4 (grave)
8- ¿Cuál sería su manejo en este momento?
Como medidas no farmacológicas, reducción de peso y realizar ejercicios isométricos para fortalecer cuádriceps en series de 10 repeticiones, cada una con duración de 5 s, tres veces por semana, con una rutina de flexibilidad y estiramiento previa a éstos. Aplicación de calor y frío local puede mejorar el dolor y limitar la carga sobre la articulación con el uso de muletas, bastón o andadera, así como con el uso de electroestimulación. Por parte farmacológica para el manejo de dolor leve paracetamol y cuando sea moderado a grave AINE en primera instancia. El sulfato de glucosamina y el sulfato de condritin máximo por 6 semanas. En caso de exacerbación consideraría esteroide intra articular.
9- Una vez instaurado el tratamiento ¿en cuánto tiempo volvería a citar a la paciente?
La citaría en un mes para ver si con los cambios al estilo de vida y el tratamiento farmacológico tuvo mejoría y en caso de no haberla la referiría a ortopedia.
10- ¿En qué momento derivaría a la paciente con el ortopedista?
En el momento que no responda adecuadamente a tratamiento farmacológico y no farmacológico y si tuviera limitación funcional progresiva o que tuviera impacto sustancial en la calidad de vida.
11- ¿Enviaría a la paciente a algún otro servicio dentro de la clínica familiar o fuera de ella? ¿A dónde?
La enviaría al servicio de nutrición para apoyo en bajar de peso. A medicina física al programa de rehabilitación después de la valoración de ortopedia ya que la GPC establece que los pacientes en grado IV son candidatos solo si tienen contraindicación para cirugía o en su postoperatorio respectivamente.
1.- ¿Qué diagnóstico establece en esta paciente?
ResponderEliminarOsteoartrosis de rodilla bilateral
Obesidad grados 2 IMC 37.1
2- ¿Qué criterios cumple la paciente para sustentar dicho diagnóstico?
Rigidez articular <30 minutos
Dolor articular intenso de instalación insidiosa que incrementa con la bipedestación prolongada, al inicio de la marcha, al subir escaleras y que disminuye con el reposo
Deformidad ósea, ya que la paciente tiene rodillas en valgo, contractura rigidez, crepitación de la rodilla al movimientos
Más los factores de riesgo, que menciono en la siguiente pregunta
3. - ¿Qué factores de riesgo tiene para su patología?
Edad y sexo femenino
Ocupación de empleada doméstica, que la predispones a factores mecánicos como cargar o mover objetos pesados
Obesidad que la predispone a sobrecarga articular
4. ¿Según la GPC cuál hubiera sido su manejo inicial?
Lo más recomendable es iniciar con medidas no farmacológicas y serán las siguientes: Disminución de peso de la paciente (incluso la podríamos derivar al servicio de nutrición para valoración y orientación).
Ejercicios de fortalecimiento, flexibilidad, estiramiento y movilización de rodillas para mejorar la funcionalidad de las mismas
Termoterapia frio y calor
Recomendación de uso de rodilleras mecánicas porque la paciente presenta valgo
Tratamiento no farmacológico:
Paracetamol de primera línea y naproxeno este segundo solo por 5 días, para disminuir síntomas agudos y evitar efectos adversos gastrointestinales, ya que es una paciente mayor de 60 años y es un factor de riesgo gastrodudenal
5. ¿Qué estudios le serían de utilidad para corroborar su diagnóstico?
Radiografía de rodilla bilateral Postero anterior, simple bilateral en bipedestación con carga, lateral con flexión de 60 grados y axial patalear
6. ¿Le expediría incapacidad a la paciente? Si su respuesta es afirmativa ¿Cuántos días de incapacidad le daría?
Si debido a la limitación funcional que presenta, de 4 días.
7. ¿Según la clasificación radiológica de osteoartrosis de Kellgren y Lawrence en qué grado de osteoartrosis clasificaría a la paciente?
Grado 4 por el marcado estrechamiento articular, esteofitos abundantes marginales
8. ¿Cuál sería su manejo en este momento?
Continuar con fármaco de primera línea que es el paracetamol, ya ha mejorado la sintomatología de la paciente y medidas higiénico dietéticas anteriormente mencionadas.
9. Una vez instaurado el tratamiento ¿en cuánto tiempo volvería a citar a la paciente
En un mes para valorar si hubo mejoría con los cambios de estilo de vida y tratamiento farmacológico
10. ¿En qué momento derivaría a la paciente con el ortopedista?
Cuando no se logra un adecuado control del dolor a pesar del tratamiento farmacológico y no farmacológico apropiado, cuando hay limitación funcional progresiva, deformidad articular sintomática y bloqueo articular agudo
11. ¿Enviaría a la paciente a algún otro servicio dentro de la clínica familiar o fuera de ella? ¿A dónde?
Como lo mencione anterior mente enviaría a la paciente al servicio de Nutrición, para valoración y orientación sobre su alimentación, al igual a que a medicina física y rehabilitación para que pueda realizar actividad física recomendada
estoy de acuerdo con la mayoría de lo que expone mi compañero, sin embargo es recomendable desde un principio establecer medidas no farmacológicas, y no en la segunda consulta. El uso de esteroide intra articular se recomienda mas cuando hay derrame sinovial, y cuando no responden a fármacos de primera y segunda línea.
ResponderEliminarLa paciente no es candidata a cirugía por la edad de la paciente, aun no se puede valorar que sea refractaria al tratamiento, ya que apenas lo estamos iniciando, la obesidad aumenta el riesgo quirúrgico, sin embargo se tiene que referir a ortopedia para que lo podamos enviar a medicina física y rehabilitación
Buena noche, coincido en que el manejo inicial implica el manejo no farmacológico en combinación con el farmacológico de primera línea. En este caso, la paciente tiene datos sugestivos de derrame articular lo cual podría requerir manejo con esteroide intra-articular como nos lo refieres pues existe evidencia de su uso en pacientes con osteoartrosis de rodilla y exacerbación de la gonalgia, especialmente si se acompaña de derrame sinovial. En relación a la cirugía la GPC indica como criterio al paciente con osteoartrosis de rodilla independientemente de la edad que presenten síntomas articulares (dolor, rigidez articular y limitación funcional) que son refractarios a tratamiento no quirúrgico y que tienen un impacto sustancial en la calidad de vida, en este caso se observa una mejoría con el tratamiento empleado.
EliminarEl esteroide intra articular tambien se puede usar en caso de exacerbaciones ya que ayudaria a reducir el dolor intenso y que la paciente pudiera iniciar a hacer ejercicios de rehabilitación tempranamente, los cuales no los haria si el dolor siguiera siendo constante e intenso. Por otra parte tener 65 años no es una contraindicación absoluta de cirugia sobre todo si esta cirugia pudiera mejorar su calidad de vida. Aunque estoy deacuerdo que lo mas importante seria esperar a ver si el tratamiento no farmacológico disminuye el dolor considerablemente.
ResponderEliminarBuena noche, es importante considerar en los pacientes su evolución para la toma de decisiones acertada y por otra parte, el hecho de atender al paciente desde sus múltiples esferas para poder identificar factores de riesgo y su limitación a la funcionalidad que debe ser tomada en cuenta para el establecimiento del tratamiento quirúrgico.
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