martes, 23 de diciembre de 2014

GPC Prevención, diagnóstico y tratamiento de vaginitis infecciosa en mujeres en edad reproductiva en el primer nivel de atención.

Se trata de femenino de 46 años de edad, niega crónicos, refiere la presencia de flujo transvaginal blanco grumoso de 7 días de evolución, prurito intenso, ardor al orinar y disuria, agregándose dispareunia, sin relación con ciclo menstrual, y que ha notado se asocia a uso de ropa interior de lycra y exterior ajustada a cadera, refiere eventos similares previos en 4 ocasiones durante último año, siendo su último tratamiento hace 2 meses con nistatina óvulos 1x1x10 días. EF. TA 100/66, FC 70, FR 18, Glucosa capilar en ayuno 122. Peso 66kg, talla 1.43. Femenino alerta, hidratada, con zona de hipercromia en cuello con liquenificación, campos pulmonares con adecuado murmullo vesicular, ruidos cardiacos rítmicos de adecuado tono e intensidad, abdomen globoso por panículo adiposo con peristalsis normoactiva, extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, no edemas. Genitales femeninos, con eritema y edema en vulva y vagina +++, secreción transvaginal abundante blanquecina grumosa, no fétida, dolor a la introducción de espejo vaginal.


Preguntas.

1-      ¿Qué diagnóstico establece en la paciente?
2-      ¿Qué datos del caso clínico sustentan dicho diagnóstico?
3-      ¿Qué factores de riesgo identifica en la paciente?
4-      En relación al último tratamiento otorgado a la paciente ¿considera fue el adecuado? Justifique su respuesta.
5-      ¿Le solicitaría a la paciente algún estudio de laboratorio para corroborar su diagnóstico?
6-      ¿Cuál y por qué?
7-      ¿Cuál sería el tratamiento que le daría a esta paciente?
8-      ¿Le daría tratamiento a su pareja sexual?
9-      ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en este tipo de cervicovaginitis?
10-  ¿Qué medidas preventivas implementaría en la paciente para evitar futuros eventos de cervicovaginitis?
11- Realice un cuadro que le permita realizar el diagnóstico diferencial de las vaginitis infecciosas más frecuentes.

7 comentarios:

  1. Preguntas.

    1- ¿Qué diagnóstico establece en la paciente?
    -Glucosa de ayuno alterada a descartar diabetes mellitus tipo II
    -Obesidad Grado I
    -Vaginitis candidiásica recurrente
    2- ¿Qué datos del caso clínico sustentan dicho diagnóstico?
    -Glucosa de ayuno alterada por la glucosa capilar en ayuno de 122 y la presencia de acantosis nigricans sugerente de resistencia a la insulina
    -Obesidad grado 1 por un IMC de 32.3
    -Vaginitis candidiásica recurrente complicada: por la presencia de flujo transvaginal blanco grumoso no fetido acompañado de prurito vulvar con ardor al orinar y dispareumia. Recurrente por la presencia de 4 cuadros similares en el ultimo año. Complicada por los síntomas severos, cuadros recurrentes y posiblemente por la diabetes mellitus.
    3- ¿Qué factores de riesgo identifica en la paciente?
    -Obesidad, probable diabetes mellitus tipo 2, ropa interior de lycra ajustada.
    4- En relación al último tratamiento otorgado a la paciente ¿considera fue el adecuado? Justifique su respuesta.
    -No ya que la paciente ha mostrado 4 cuadros similares previos lo que nos puede hablar de recurrencia o de una candidiasis vaginal complicada. De igual forma el tratamiento en primera instancia para Candidiasis vaginal es tópico a base de azoles, ovulos de nistatina y oral con azoles. Por lo que de ninguna forma el uso exclusivo de nistatina tópica seria un tratamiento correcto y menos tomando en cuenta los antecedentes de esta paciente.
    5- ¿Le solicitaría a la paciente algún estudio de laboratorio para corroborar su diagnóstico?
    -Si seria necesario pedirle laboratorios por las características de la paciente y la historia de cuadros previos.
    6- ¿Cuál y por qué?
    -Estudio microscópico ya sea frotis en fresco, gram o citología para corroborar la infección por candida y para fines de referencia a segundo nivel en caso de que sea necesario.
    -Cultivo para determinar si se trata de una vagininitis candidiasica complicada que pueda ser resistente a tratamiento en caso de encontrar C glabrata, C tropicalis o C Krusei.
    -Le repetiría una glucosa en ayuno para determinar si tiene diabetes tipo II.
    7- ¿Cuál sería el tratamiento que le daría a esta paciente?
    -Le daría un tratamiento de inducción con Ketoconazol tabletas de 200mg, media tableta al día por 14 días y Miconazol crema 2%, 1 aplicación intravaginal diaria por 14 días. Posteriormente le daría tratamiento de mantenimiento con Ketoconazol tabletas de 200mg, media tableta al día por 6 meses o algún otro azol oral a dosis de mantenimiento por 6 meses. Medidas no farmacológicas como dieta hipo calórica dividida en 5 comidas al día, con actividad física mínimo 30 minutos diarios al menos 5 veces a la semana.
    8- ¿Le daría tratamiento a su pareja sexual?
    -Solo en caso que la pareja este sintomática, ya que la candidiasis vaginal no es una enfermedad de transmisión sexual exclusiva y la paciente tiene factores de riesgo clave para la aparición de esta infección.
    9- ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en este tipo de cervicovaginitis?
    Se recomienda el envío al segundo nivel de mujeres portadoras de VIH, que no respondan al tratamiento y mujeres con candidiasis vulvovaginal, con especies diferentes de C. albicans que no responden al tratamiento.
    10- ¿Qué medidas preventivas implementaría en la paciente para evitar futuros eventos de cervicovaginitis?
    -Control de la glucemia, usar ropa interior no ajustada de algodón, no realizar lavados vaginales, bajar de peso.

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  2. 11- Realice un cuadro que le permita realizar el diagnóstico diferencial de las vaginitis infecciosas más frecuentes.

    Vaginosis bacteriana

    Síntomas: leucorrea: gris y filante, fetidez. pH vaginal: > 4.5 Frotis: polimorfonucleares y células clave (epitelio vaginal cubierto con cocobacilos)

    Vaginitis por Candida sp

    Síntomas: leucorrea: Espesa, blanquecina no fetido, prurito, disuria, dispareunia, eritema y edema en vulva y vagina pH: < 4.5

    Frotis: levadura y seudohifas

    Vaginitis por Trichomonas vaginalis

    Los síntomas son: leucorrea (flujo blanco o amarillo, espumoso fetido), prurito, disuria, eritema vulva, eritema cérvix (lesiones aspecto en fresa) pH

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    Respuestas
    1. 1. ¿Qué diagnóstico establece en la paciente?
      Cervicovaginitis por candidiasis complicada recurrente
      Obesidad grado 1
      Glicemia alterada descartar diabetes mellitus tipo 2

      2- ¿Qué datos del caso clínico sustentan dicho diagnóstico?
      Flujo transvaginal blanco grumoso, prurito intenso, disuria, dispareunia. A la exploración eritema y edema vulvar y vagina, secreción transvaginal blanca grumosa no fétida, dolor al introducir espejo vaginal.

      3- ¿Qué factores de riesgo identifica en la paciente?
      Obesidad, tipo de ropa interior y exterior que utiliza, glucemia alterada

      4- En relación al último tratamiento otorgado a la paciente ¿considera fue el adecuado? Justifique su respuesta.
      No, ya que el uso de solamente nistatina es más efectivo en candidiasis vulvovaginal no complicada y la paciente ya contaba con antecedente de estos episodios, de ahí la importancia de hacer un buen interrogatorio.

      5- ¿Le solicitaría a la paciente algún estudio de laboratorio para corroborar su diagnóstico? Si. 6- ¿Cuál y por qué?
      Cultivo vaginal, es el más recomendado cuando se trata de cuadres repetitivos de cervicovaginitis a pesar del tratamiento.
      También solicitaría glucosa basal, colesterol y triglicéridos. Ya que es una paciente obesa, ya presento glucemia basal alterada, tiene acantosis nigricans por lo que se puede sospechar de alteraciones metabólicas, como diabetes mellitus y dislipidemia, aunque también sería importante investigar factores de riesgo antecedentes heredofamiliares de estos padecimientos.

      7. ¿Cuál sería el tratamiento que le daría a esta paciente?
      Lo más indicado es el tratamiento oral y tópico:
      Inducción:
      Ketoconazol tabletas 200mg media tableta cada 24hrs por 14 días
      Miconazol crema 2%, aplicación cada 24hr por14 dias
      Mantenimiento: Ketoconazol tabletas 200mg, media tableta cada 24 hrs por 6 meses

      8- ¿Le daría tratamiento a su pareja sexual?
      Si la pareja se ha mantenido asintomática, no se ha mostrado eficacia en dar tratamiento

      9- ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en este tipo de cervicovaginitis?
      Portadoras de VIH, sin respuesta el tratamiento, candidiasis vulvovaginal diferente a C. albicans que no responde a tratamiento

      10- ¿Qué medidas preventivas implementaría en la paciente para evitar futuros eventos de cervicovaginitis?
      Control de la obesidad y glucemia, evitar el uso de ropa interior sintética y utilizar de algodón, no utilizar ropa exterior ajustada.

      11- Realice un cuadro que le permita realizar el diagnóstico diferencial de las vaginitis infecciosas más frecuentes.
      VAGINITIS BACTERIANA: no se transmite sexualmente, secreción homogénea, acuosa con mal olor, sin síntomas asociados, signos descarga vaginal y edema vulvar, pH >4.5. examen microscópico: cel clave, escasos PMN.
      V. CANDIDIASICA: No se transmite sexualmente, secreción blanca adherente, espesa no fétida, dispareunia, irritación, prurito vulvar, disuria, signos edema vulvovaginal, fisuras o lesiones, pH <4.5, examen microscópico, leucocitos, cel epiteliales levaduras, seudomicelios
      TRICOMONISAIS: ITS, secreción espumosa, fétida, disuria, dolor abdominal bajo, puede estar sin signos o con vulvitis, vaginitis, cervicitis, cuello uterino en frambuesa, pH >4.5 examen micorscopico: trihomonas y leucocitos.
      C. TRACHOMATIS: ITS, flujo amarillento, fétido, asintomático o con disuria, dolor en hipogastrio con prurito y escozor vaginal durante el coito, ausencia de signos

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    2. Buenas noches, gracias por sus aportaciones, considero importante felicitarlos puesto que en la paciente no solo se enfocan en el motivo de consulta sino en un abordaje integral que les permita reconocer factores de riesgo, otros padecimientos asociados , sin embargo no olviden que también requieren tratamiento. Me es grato saber que identifican la importancia de la historia clínica con un adecuado interrogatorio y exploración física que son la clave para la detección oportuna de factores de riesgo, enfermedades, y establecimiento de un tratamiento oportuno basado en la identificación de riesgos.

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  3. Hola
    Estoy de acuerdo con tus respuestas, y algo que no comente pero si es importante las medidas que planteaste sobre dieta y actividad física, de hecho se podría enviar al modulo de nutrición para que la valoraran y le orientaran. En cuanto a estudios que solicitaría difiero un poco, ya que el cultivo seria mas recomendable por que se trata de una infección recurrente complicada y multitratada; y pedir colesterol y triglicéridos para complementar ya que puede tener alteraciones metabólicas como dislipidemia aparte de la resistencia a la insulina, en este caso detectarla a tiempo y aparte de la alimentación iniciar algún tratamiento oportuno

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  4. nota: en la respuesta del cuadro para diferenciar los tipos de infecciones por características clínicas y signos, en C.trachomatis cometi un error al pasar mis respuestas al blogs es dolor durante el coito, y anteriormente puse escozor durante el coito.

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  5. Estoy de acuerdo con lo del cultivo y lo de los triglicéridos que probablemente estarian alterados y en ese caso se tendrían que reforzar aún mas los cambios al estilo de vida y el apoyo nutricional.

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