Acude a consulta de control por diabetes mellitus tipo 2 de 5 años de evolución, refiere poliuria y polidipsia de una semana de evolución, con glucometría de 198, se le interroga a qué le atribuye su elevación de azúcar a lo cual responde por una discusión con su hija mayor hace 3 semanas quien desde entonces ha dejado de visitarla, refiere tristeza, llanto casi todos los días, ya no tiene fuerza para hacer sus labores del hogar ni tiene ganas de levantarse así como sentirse inútil por lo que no ha salido de su hogar a su reunión grupal de la tercera edad.
EF FC 89x´, FR 20x, TA 100/62, Temp. 36°C , peso 49 talla 1.57, femenino alerta, desarreglada, regularmente hidratada, orientada en lugar y persona no en tiempo, con llanto fácil, ánimo deprimido, ideas de desesperanza, adecuada coloración tegumentaria, lenguaje lento, con disminución del tono y timbre, ideas de minusvalía, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos rítmicos sin agregados, abdomen con peristalsis normoactiva. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, sin edemas. Pies sin úlceras.
Preguntas.
1- ¿Qué diagnóstico establece en la paciente?
2- ¿Qué factores de riesgo para depresión identifica en la paciente?
3- Si quisiera realizar una prueba de detección para depresión en la paciente ¿cuál utilizaría?
4- ¿Qué manejo farmacológico le daría a la paciente y por cuánto tiempo?
5- ¿Qué antidepresivos están contraindicados en los adultos mayores y por qué?
6- ¿Qué manejo no farmacológico le indicaría a la paciente?
7- ¿Qué actividades de promoción para la salud le recomendaría a la paciente?
8- ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en depresión? Mencione 3.
9- ¿Cómo llevaría a cabo la vigilancia y seguimiento de esta paciente?
1. ¿Qué diagnóstico establece en la paciente?
ResponderEliminarDepresión mayor
Diabetes mellitus en descontrol
2. ¿Qué factores de riesgo para depresión identifica en la paciente?
Alteraciones en la dinámica familiar que causa a la vez aislamiento social
Antecedente familiar de depresión en madre
Sexo femenino
Viudez
Nivel socioeconómico bajo
3. Si quisiera realizar una prueba de detección para depresión en la paciente ¿cuál utilizaría?
Escala de Yesavage (Gertiatric Depression Scale GDS)
4. ¿Qué manejo farmacológico le daría a la paciente y por cuánto tiempo?
A través de Inhibidores de la recaptura de serotonina por ejemplo Fluoxetina 20mg cada 24 hrs, 2 a 6 semanas para obtener una respuesta al tratamiento; aunque la recuperación puede ser de 6 meses a 1 año, por lo que sería de importancia llevar vigilancia y seguimiento mensualmente durante este periodo de tiempo. Cuando se retire el tratamiento es importante que sea de forma gradual por un periodo mínimo recomendado de 4 semanas
5. ¿Qué antidepresivos están contraindicados en los adultos mayores y por qué?
Los antidepresivos tricíclicos ya que se relacionan con un alto riesgo de eventos cardiovasculares sobre todo en los que tienen cardiopatía isquémica, otros efectos son estreñimiento, glaucoma, boca seca, retención aguda de orina, caídas e hipotensión ortostatica
Benzodiacepinas a largo plazo deben evitarse por que puede haber deterioro cognoscitivo, depresión, confusión, caídas, fracturas, dependencia, tolerancia, insomnio de rebote y síndrome de abstinencia
6. ¿Qué manejo no farmacológico le indicaría a la paciente?
Tratamiento psicológico con psicoterapia, terapia cognitivo-conductual, terapia interpersonal, terapia por resolución de problemas
Medicina complementaria como yoga o tai-chi
7. ¿Qué actividades de promoción para la salud le recomendaría a la paciente?
Referencia a centro de seguridad social adaptándolo a grupos de adulto mayor,para evitar aislamiento social y favorezca actividad física, trabajo social para fortalecimiento de redes sociales e interpersonales
8. ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en depresión? Mencione 3.
Cuando después de 6 meses de tratamiento exista falta d respuesta, refiriéndolo a psiquiatría o geriatría.
Cuando el paciente represente un riesgo para los mismos por ejemplo intentos suicidas
En caso de que se trate de un paciente con depresión mayor o presente síntomas psicóticos.
9. ¿Cómo llevaría a cabo la vigilancia y seguimiento de esta paciente?
La vigilancia seria mensualmente los primeros 6 a 12 meses después de la remisión, luego cada 3 meses después del año de remisión
Como seguimiento se debe de continuar mínimo un año después del primer episodio de depresión.
1- ¿Qué diagnóstico establece en la paciente?
ResponderEliminara. Diabetes Mellitus tipo 2 descontrolada
b. Trastorno Depresivo Mayor
2- ¿Qué factores de riesgo para depresión identifica en la paciente?
a. Sexo femenino, aislamiento social, viudez, diabetes mellitus, nivel socioeconómico bajo, situación familiar
3- Si quisiera realizar una prueba de detección para depresión en la paciente ¿cuál utilizaría?
a. Escala de Yesavage de 30 reactivos *GDS
4- ¿Qué manejo farmacológico le daría a la paciente y por cuánto tiempo?
a. Le iniciaría tratamiento con un ISRS comenzando con la mitad de la dosis mínima recomendada durante una o dos semanas y dependiendo de los efectos adversos y la respuesta iría incrementando la dosis hasta llegar a la óptima. Al llegar a esta dosis optima y encontrar mejoría clínica evidente en el periodo de 2 a 6 semanas le mantendría ese tratamiento mínimo un año. Al termino del tratamiento, se debe retirar gradualmente en un periodo de aproximadamente 4 semanas para evitar efectos secundarios de la supresión de fármacos.
5- ¿Qué antidepresivos están contraindicados en los adultos mayores y por qué?
a. Los tricíclicos ya que se asocian a un riesgo elevado de eventos cardiovasculares en pacientes con cardiopatía isquémica y generan muchos efectos adversos como estreñimiento, retención urinaria, exacerbación de glaucoma, alargamiento del QT (lo que puede llevar a arritmias), caídas e hipotensión ortostatica . Se contra indican en adultos mayores ya que estos efectos adversos asociados a la presencia de enfermedades crónicas o el proceso propio de envejecimiento aumentan el riesgo de muchas comorbilidades .
6- ¿Qué manejo no farmacológico le indicaría a la paciente?
a. Es importante que desde el inicio se instaure una terapia combinada con fármacos y psicoterapia ya que esta combinación disminuye las recaídas. La duración de esta psicoterapia deberá abarcar de 16 a 20 sesiones en un periodo de 6 a 9 meses. De preferencia yo le recomendaría una terapia cognitivo conductual ya que es la que más evidencia tiene a favor del tratamiento de la depresión, sin embargo otro tipo de psicoterapias también muestran buenos resultados. De igual forma es importante en pacientes mayores indicar medidas de higiene de sueño ya que independientemente de la depresión presentan alteraciones en el ciclo de sueño vigilia. Existen diferentes tipos de ejercicio físico que pueden ser adecuado a los pacientes mayores que mejoran el estado de ánimo. Por ultimo le plantearía la posibilidad de medicina complementaria como acupuntura, yoga o tai-chi aunado a todo lo anterior y la terapia farmacológica.
7- ¿Qué actividades de promoción para la salud le recomendaría a la paciente?
a. La enviaría a servicio social para que fuera canalizada a diferentes grupos de apoyo y de igual forma a un centro de seguridad social para que se integre a actividades físicas para adultos mayores, terapia ocupacional. También la alentaría que se reintegrara a sus reuniones grupales de la tercera edad.
8- ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en depresión? Mencione 3.
a. Al no observar una respuesta favorable después de 6 meses de tratamiento, que inicie con síntomas psicóticos o cuando presente riesgo para el mismo o tenga un intento suicida.
9- ¿Cómo llevaría a cabo la vigilancia y seguimiento de esta paciente?
a. Al iniciar los medicamentos llevaría un seguimiento más estrecho de la paciente aproximadamente cada 2 semanas hasta llegar a dosis óptimas y ver una respuesta favorable. Posteriormente la vigilancia se llevaría a cabo cada mes durante los primeros 6 a 12 meses después de la remisión, luego cada 3 meses después del año de remisión.
Estoy de acuerdo con lo expuesto por mi compañera, sin embargo las benzodiacepinas no son consideradas antidepresivos. De igual forma no todas las benzodiacepinas están contraindicadas absolutamente en los adultos mayores, aunque es importante su uso controlado para evitar la tolerancia, dependencia y no aumentar el riesgo de caídas en este grupo etario.
ResponderEliminarEstoy de acuerdo con las repuestas que planteas y respecto a las benzodiacepinas igualmente concuerdo en que no son antidepresivos, sin embargo se pueden utilizar de modo complementario en caso de pacientes que presenten sintomatologia como insomnio o ansiedad; es por eso que hice énfasis que si no era del todo necesarias se puede evitar su uso, para evitar los efectos adversos ya mencionados
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